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Bauchspeicheldrüsenkrebs

Dies ist nicht die aktuelle Version. Siehe Pankreaskarzinom

Bauchspeicheldrüsenkrebs

Stand: Oktober 2010

1Was ist das?


Beckmann: Meeresstrand

1.1Was ist Bauchspeicheldrüsenkrebs?

Die Bauchspeicheldrüse hat zwei wichtige Funktionen: Herstellung von Sekreten für die Verdauung und die Herstellung von Hormonen, z. B. von Insulin. Für die Herstellung der Verdauungssekrete sind Drüsen verantwortlich. Über 95 % der bösartigen Tumoren der Bauchspeicheldrüse gehen von diesen Drüsen aus. Sie werden vom Pathologen als ‚duktales Adenokarzinom‘ bezeichnet. Andere seltenere Formen sind die zystischen Adenokarzinome und azinäre Tumore aus Sekret – produzierenden Zellen.

Bauchspeicheldrüsenkrebs entwickelt sich aus Vorstufen. Diese sind unter dem Mikroskop erkennbar und werden als muzinös - zystische Neoplasie (MCN), intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN) und pankreatische intraepitheliale Neoplasien (PanIN) bezeichnet. Der Übergang von Vorstufen zum Bauchspeicheldrüsenkrebs ist durch eine zunehmende Zahl von genetischen Veränderungen in den betroffenen Zellen gekennzeichnet.

Thema dieser Leitlinie ist das Adenokarzinom der Bauchspeicheldrüse, also der von Sekret - produzierenden Drüsen ausgehende Krebs.

1.1.1Wie häufig ist Bauchspeicheldrüsenkrebs?

In Deutschland wird die Zahl der neuen Patienten auf 14.000 pro Jahr geschätzt. Bauchspeicheldrüsenkrebs macht etwa 3 % aller Krebskrankheiten aus. Das mittlere Alter liegt für Männer bei 69 Jahren, für Frauen bei 76 Jahren. Bauchspeicheldrüsenkrebs kann aber auch bei jüngeren Erwachsenen auftreten. Bei Männern unter 70 Jahren ist Bauchspeicheldrüsenkrebs häufiger als bei Frauen, insgesamt sind die beiden Geschlechter etwa gleich häufig betroffen.

Bauchspeicheldrüsenkrebs steht in der Häufigkeit der Krebskrankheiten in Deutschland an 9. Stelle. Wegen der schlechten Heilungschancen ist er aber die vierthäufigste Ursache aller krebsbedingten Todesfälle.

Die Bauchspeicheldrüse wird in den Kopf, den Körper und den Schwanz eingeteilt. 70 % der bösartigen Tumoren entstehen im Kopf der Bauchspeicheldrüse.

1.1.2 Wie entsteht Bauchspeicheldrüsenkrebs?

Das Risiko für eine Erkrankung an Bauchspeicheldrüsenkrebs wird durch unterschiedliche Faktoren erhöht. Sie können in die folgenden Gruppen eingeordnet werden, siehe Tabelle 1.

Tabelle 1: Risikofaktoren für Bauchspeicheldrüsenkrebs 

Ursache

Beschreibung

vererbt

  • Familien mit mindestens zwei Verwandten ersten Grades mit Bauchspeicheldrüsenkrebs (familiäres Pankreaskarzinom (FPC))

  • FAMMMPC - Syndrom (familiäres atypisches multiples Muttermal- und Melanom - Pankreaskarzinom - Syndrom)

  • Peutz - Jeghers - Syndrom

  • Familien mit BRCA1 oder BRCA2 Mutationen

  • familiäre adenomatöse Polyposis (FAP)

  • vererbte Bauchspeicheldrüsenentzündung (hereditäre Pankreatitis)

  • HNPCC

  • Ataxia teleangiectasia

erworben

  • Rauchen

  • Diabetes mellitus Typ 2

  • chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung

  • Adipositas

1.2Gibt es Methoden der Vorbeugung und Früherkennung?

1.2.1Vorbeugung

Eine bestimmte Diät oder Medikamente zur Vorbeugung gibt es nicht. Die allgemeinen Empfehlungen zielen auf erworbene Risikofaktoren. Das heißt

  • nicht rauchen

  • Verzicht auf übermäßigen Alkoholkonsum

  • Übergewicht vermeiden

  • regelmäßige, körperliche Bewegung

1.2.2Früherkennung

Leider gibt es bisher keine bildgebende Untersuchung (Ultraschalluntersuchung, Computertomographie, Kernspintomographie o. ä.) und auch keine Laboruntersuchung, die Bauchspeicheldrüsenkrebs in einem frühen Stadium erkennt und dadurch die Heilungschancen steigert. Entsprechend werden auch keine allgemeinen Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen empfohlen.

2Krankheitszeichen


Beckmann: Nordsee I mit Gewitter

2.1Welche Krankheitszeichen sind typisch?

Im frühen Stadium gibt es keine typischen Krankheitszeichen. Die später auftretenden Krankheitszeichen hängen davon ab, in welchem Teil der Bauchspeicheldrüse der Krebs sitzt. Bei der häufigsten Form, dem Krebs im Kopf der Bauchspeicheldrüse, treten Schmerzen im Oberbauch auf. Diese Schmerzen können in den Rücken ausstrahlen. Weitere Krankheitszeichen sind Gewichtverlust und Gelbsucht. Bei der Gelbsucht wird der Urin dunkelgelb bis braun, Haut und die sonst weiße Lederhaut der Augen verfärben sich gelb. Dazu kann ein Juckreiz der Haut auftreten.

Schmerzen und Gewichtsverlust sind auch die Krankheitszeichen bei einem Krebs, der im Körper oder im Schwanz der Bauchspeicheldrüse entsteht.

Weiterhin können Durchfall, Fettstuhl, Störungen des Zuckerhaushaltes, Thrombosen und Venenentzündungen an wechselnden Stellen auftreten. Selten ist eine knotenförmige Entzündung des Fettgewebes (Pfeifer-Weber-Christian-Syndrom).

3Untersuchungen

3.1Wie wird Bauchspeicheldrüsenkrebs festgestellt?

3.1.1Welche Untersuchungen sind erforderlich?

Die Krankengeschichte und eine komplette körperliche Untersuchung sind Grundlage des weiteren Vorgehens. Dieses wird in Stufen empfohlen, siehe Tabellen 2 und 3.

Tabelle 2: Untersuchungen bei neu aufgetretenen Krankheitszeichen 

Untersuchung

Empfehlung

Ultraschalluntersuchung Oberbauch

Methode der ersten Wahl

Computertomographie Oberbauch mit Kontrastmittel

Ergänzung / Alternative

Kernspintomographie Oberbauch

Ergänzung / Alternative

Endosonographie

Ergänzung / Alternative

CA 19-9 und CEA im Blut

Ergänzung

Biopsie mit Histologie oder Zytologie

entbehrlich vor kurativer Operation,

unbedingt erforderlich vor palliativer Therapie

Tabelle 3: Untersuchungen zur Ausbreitung der Krankheit 

Untersuchung

Empfehlung

Ultraschalluntersuchung Bauchraum

Methode der ersten Wahl

Computertomographie Oberbauch mit Kontrastmittel

vor geplanter Operation

Endosonographie der Region der Bauchspeicheldrüse

vor geplanter Operation

Röntgen Brustkorb

vor geplanter Operation

CA 19-9 und CEA im Blut

vor jeder Art von Behandlung

Biopsie mit Histologie oder Zytologie

bei unklaren Befunden mit Verdacht auf Metastasen

Kernspintomographie Oberbauch

nicht unbedingt erforderlich

Positronenemissionstomographie (PET, PET-CT)

nicht unbedingt erforderlich

Laparoskopie

nicht unbedingt erforderlich

3.1.2Was bedeutet die Stadieneinteilung?

Das Stadium bei Diagnosestellung zeigt an, wie weit ein bösartiger Tumor fortgeschritten ist. Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Einteilung. Durchgesetzt haben sich die TNM Klassifikation und das System der UICC (Union Internationale Contre le Cancer). In der TNM Klassifikation erfolgt die Einteilung nach der Größe des Tumors in der Bauchspeicheldrüse (T), nach dem Befall von Lymphknoten (N) und nach dem Vorliegen von Metastasen in anderen Organen (M). Das System der UICC (Union Internationale Contre le Cancer) fasst Informationen der TNM Klassifikation zusammen und unterteilt die Stadien 0 - IV, siehe Tabelle 4.

Tabelle 4: Klassifikation der Tumorstadien 

Stadium

Primärtumor

Lymphknoten

Fernmetastasen

0

Tis

N0

M0

IA

T1

N0

M0

IB

T2

N0

M0

IIA

T3

N0

M0

IIB

T1-3

N1

M0

III

T4

alle N

M0

IV

alle T

alle N

M1

Biopsie- und Operationspräparate werden nach festgelegten Standards aufgearbeitet und befundet. Bei einem unklaren Befund kann es auch sinnvoll sein, Proben an einen weiteren Experten oder ein anderes Institut zu schicken (Referenzbegutachtung, Zweitmeinung).

4Behandlung

4.1Welche Formen der Behandlung gibt es?

Voraussetzung für eine Heilung ist die vollständige Entfernung des Tumors. Für die weitere Behandlung werden drei Gruppen von Patienten unterschieden:

  • frühes Stadium: radikale Operation möglich, ca. 15 - 20 % der Patienten

  • Tumor in der Bauchspeicheldrüse fortgeschritten, keine Fernmetastasen (Locally Advanced Pancreatic Cancer (LAPC)), ca. 15 - 20 % der Patienten

  • Fernmetastasen, ca. 60 - 70 % der Patienten

Weitere wichtige Faktoren für die Prognose der Patienten sind schlechter Allgemeinzustand, Gewichtsverlust, Schmerzen und hoher Tumormarker (CA19-9). Die Wege zur Therapieentscheidung bei der Primärtherapie sind in Abbildung 1 dargestellt.

Abbildung 1: Entscheidung über die Primärtherapie 
Entscheidung über die Primärtherapie

4.1.1Lokal begrenzte Stadien

4.1.1.1Operation

Die komplette Entfernung des Tumors in der Bauchspeicheldrüse ist die einzige Möglichkeit zur Heilung. Ob eine Operation sinnvoll ist, hängt von der Größe des Tumors und vom Allgemeinzustand des Patienten ab. Die Art der Operation hängt davon ab, wo der Tumor in der Bauchspeicheldrüse sitzt. Bei einem Tumor im Kopf wird anders als bei einem Tumor im Schwanz der Bauchspeicheldrüse operiert. Die häufigste Operationsmethode wurde nach Whipple benannt. Bei dieser umfangreichen Operation werden u. a. der vordere Teil der Bauchspeicheldrüse, ein Teil des Zwölffingerdarms und ein Teil des Magens entfernt.

Das Operationspräparat wird von den Pathologen untersucht. Eine kritische Frage ist, ob der Rand des Präparates ‚sauber‘ ist, d. h. dass der Tumor vollständig wurde. Zur Bewertung wurde die R-Klassifikation entwickelt.

Ein Teil der Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs hat einen Aufstau der Galleflüssigkeit, z. T. mit Gelbsucht. Wenn sich in den Gallengängen eine Entzündung gebildet hat oder wenn sich eine Operation auf anderen Gründen verzögert, kann die Galleflüssigkeit durch einen Stent abgeleitet werden. Bei den meisten Patienten ist dies aber vor einer Operation nicht erforderlich.

Standard ist die Gabe von Antibiotika vor und während der Operation, um das Risiko für Entzündungen zu vermindern.

Wenn sich schon Fernmetastasen gebildet haben, ist eine Operation in der Regel nicht sinnvoll.

4.1.2Wann wird eine ergänzende Chemotherapie empfohlen?

Nach erfolgreicher Entfernung des Tumors in der Bauchspeicheldrüse wird eine ergänzende, adjuvante Chemotherapie empfohlen. Ausnahmen sind Patienten in schlechtem Allgemeinzustand und andere Krankheiten, die gegen eine Chemotherapie sprechen.

Die adjuvante Chemotherapie soll innerhalb von 6 Wochen nach der Operation beginnen und über 6 Monate durchgeführt werden. Sie kann mit Gemcitabin oder mit der Kombination 5-Fluorouracil / Folinsäure durchgeführt werden. Aufgrund der besseren Verträglichkeit und der bequemeren Gabe (Infusion über 30 Minuten, einmal wöchentlich) wird Gemcitabin bevorzugt.

4.1.2.1Gibt es andere Behandlungsmöglichkeiten?

Standard ist die Operation. Alle anderen Behandlungsmöglichkeiten haben nicht dieselbe Sicherheit. Gelegentlich diskutiert wird eine Bestrahlung vor, während oder nach einer Operation. Außerhalb von Studien wird dies nicht empfohlen. Auch der Einsatz von Chemotherapie direkt am Tumor als lokoregionäre Chemotherapie ist keine Standardbehandlung.

4.1.3Wie wird behandelt, wenn der Tumor in der Bauchspeicheldrüse fortgeschritten ist?

In diesem Stadium galt früher eine Operation als nicht sinnvoll. Heute wird in Studien versucht, den Tumor zunächst zu verkleinern, um durch eine anschließende Operation doch eine Heilung zu ermöglichen.

In den Studien werden Patienten zunächst mit Gemcitabin als Chemotherapie behandelt, z. T. auch mit einer Kombination von Chemotherapie und Bestrahlung behandelt.

Während der Behandlung wird regelmäßig kontrolliert, ob der Tumor sich so verkleinert hat, dass eine Operation sinnvoll ist.

4.1.4Wie wird behandelt, wenn sich Metastasen im Körper gebildet haben?

Der Weg für die Entscheidung über die bestmögliche Behandlung ist in Abbildung 2 dargestellt.

Abbildung 2: Entscheidung über die Behandlung bei Fernmetastasen 
Entscheidung über die Behandlung bei Fernmetastasen
FOLFIRINOX – 5-Fluorouracil, Folinsäure, Irinotecan, Oxaliplatin; FOLFOX – 5-Fluorouracil, Folinsäure, Oxaliplatin;
4.1.4.1Welche Chemotherapie wird zuerst empfohlen?

Die Therapie in fortgeschrittenen Stadien ist palliativ. Chemotherapie führt zu einer Verlängerung der Überlebenszeit und zur Verbesserung der Lebensqualität. Sie sollte beginnen, sobald ein Rückfall oder Metastasen festgestellt wurden. Standard ist die Therapie mit Gemcitabin. Die Ansprechraten liegen zwischen 5 und 10 %. Als Ansprechen wird gewertet, wenn die Größe des Tumors und aller Metastasen um mindestens 50 % zurückgeht. Allerdings können auch Patienten, die diese Grenze nicht erreichen, von einer Chemotherapie profitieren. Die mittlere Überlebenszeit beträgt etwa 6 Monate, ist aber von Patient zu Patient sehr unterschiedlich.

Eine wirksame Alternative ist die Behandlung mit einer Kombination aus 5-Fluorouracil, Folinsäure, Irinotecan und Oxaliplatin (FOLFIRINOX). Allerdings ist die Rate schwerer Nebenwirkungen auch deutlich höher, so dass nicht alle Patienten für diese Kombination in Frage kommen.

Eine Vielzahl von weiteren Medikamenten wurde in Kombinationen mit Gemcitabin getestet. Dadurch können etwas höhere Ansprechraten und eine Verlängerung der Zeit bis zum Rückfall erzielt werden. Eine Verlängerung der Überlebenszeit ist möglich, der zeitliche Gewinn ist aber gering. Erlotinib ist als einziger Kombinationspartner für die Erstlinientherapie zugelassen. Patienten mit einem ‚Rash‘ unter Erlotinib haben eine höhere Chance für ein Ansprechen auf die Therapie. Bei der Entscheidung für eine Kombinationstherapie sind die höheren Nebenwirkungsraten zu berücksichtigen.

Die palliative medikamentöse Therapie kann bis zum Fortschreiten der Krankheit oder bei sehr gutem Ansprechen auch mit Pausen durchgeführt werden.

Bei Patienten in schlechtem Allgemeinzustand ist der Nutzen einer Chemotherapie fraglich.

4.1.4.2Welche Chemotherapie wird bei einem Rückfall empfohlen?

Für eine Chemotherapie in dieser Situation sprechen vor allem ein guter Allgemeinzustand und der Behandlungswunsch des Patienten. Bei einem Rückfall ist die Kombination von 5-Fluorouracil, Folinsäure und Oxaliplatin (FOLFOX) wirksamer als die Behandlung mit 5-Fluorouracil allein. Weitere Medikamente mit einer gewissen Wirksamkeit sind Capecitabin, Docetaxel, Irinotecan und Platin – Derivate.

4.1.4.3Welche unterstützende Behandlung gibt es zur Linderung von Beschwerden?

Unterstützende, palliative Behandlung umfasst die körperlichen und die seelischen Beschwerden. Sie wird interdisziplinär durchgeführt, d. h. unter Einbeziehung aller erforderlichen Spezialisten. Über die Notwendigkeit und die Möglichkeiten palliativer Behandlung soll frühzeitig und umfassend mit allen Betroffenen gesprochen werden. Die gezielte Behandlung von Beschwerden, die häufig bei Patienten mit fortgeschrittenem Bauchspeicheldrüsenkrebs auftreten, wird im Folgenden dargestellt.

Schmerzen

Schmerzmedikamente werden auf der Basis des Stufenschemas der WHO eingesetzt. Zusätzlich besteht die Möglichkeit, auch örtliche Maßnahmen einzusetzen. Dazu gehören die Strahlentherapie oder Verfahren zur Blockade von Nerven. Bei fortschreitenden Metastasen kann die Wirkung der Schmerztherapie durch gleichzeitige Chemotherapie gesteigert werden.

Gewichtabnahme

Gewichtabnahme ist ein sehr häufiges Problem bei Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs. Unterernährung kann die Überlebenszeit zusätzlich verkürzen. Wenn ein Patient nicht ausreichend Kalorien und Flüssigkeit aufnimmt, kann eine ergänzende Ernährung über Infusionen eingeleitet werden. Sind die Probleme durch eine Verengung des Magenausgangs bedingt, kann auch eine Operation sinnvoll sein.

Gelbsucht (Ikterus)

Eine Gelbfärbung der Haut entsteht durch den Stau von Galleflüssigkeit. Der Urin färbt sich dunkelbraun, während die Farbe des Stuhlgangs hell wird. Der Stau der Galleflüssigkeit ist häufig durch eine Verengung an der Einmündung des Gallengangs in den Zwölffingerdarm verursacht. Diese Verengung kann durch die Einlage eines Stent überbrückt werden. Der Stent wird endoskopisch eingesetzt. Wenn eine Endoskopie nicht durchführbar ist, kann auch eine Ableitung von Galleflüssigkeit nach außen oder eine Operation sinnvoll sein.

Wasser im Bauchraum (Aszites)

Bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs der Bauchspeicheldrüse kann sich Flüssigkeit im Bauchraum bilden. Einfachste Therapie ist eine Punktion mit Ablassen der Flüssigkeit. Durch ein neues Medikament, Catumaxomab, kann der Bedarf an weiteren Punktionen vermindert werden.

5Nachsorge


Beckmann: Kleine Landschaft, Viareggio

5.1Welche Kontrollen sind sinnvoll? In welchen Abständen? Wie lange?

Ein allgemeingültiges Programm für die Nachsorge von Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs gibt es nicht. Das Programm soll für jeden Patienten individuell festgelegt werden.

Rückfälle treten nach einer Operation häufig innerhalb des ersten Jahres auf. In dieser Zeit und bis zum Ablauf von zwei Jahren können Nachsorgeuntersuchungen mit Ultraschall, Computertomographie oder Kernspintomographie sinnvoll sind.

Mindestens so wichtig wie die Suche nach einem Rückfall oder Metastasen ist die Untersuchung auf mögliche Folgen einer Operation oder einer Chemotherapie. Im Vordergrund nach einer Operation steht die Funktion der Bauchspeicheldrüse für die Verdauung und im Hormonhaushalt.

5.2Prognose

Die Prognose von Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs ist insgesamt schlecht. Bei weniger als 20 % der Patienten ist eine Operation möglich. Durch ergänzende Chemotherapie kann die Überlebensrate gesteigert werden. Eine überdurchschnittliche Überlebenszeit in fortgeschrittenen Stadien haben Patienten in gutem Allgemeinzustand und Patienten, die auf eine medikamentöse Therapie ansprechen.

6Kurzfassung

Die Kurzfassung kann als Druckversion hier aufgerufen werden:

Kurzfassung Bauchspeicheldrüsenkrebs

7Weitere Infos

7.1Wo bekomme ich weitere Informationen?

8Wer behandelt?

8.1Onkologische Zentren

Liste zertifizierter Onkologischer Zentren: https://www.onkologie-zertifizierung.de/

8.2DGHO Mitgliederdatenbank

9Anschriften der Verfasser

Prof. Dr. med. Helmut Oettle
Praxis und Tagesklinik
Internistische Onkologie und
Hämatologie
Friedrichstr. 53
88045 Friedrichshafen
Prof. Dr. med. Volker Heinemann
Universität München, Klinikum Großhadern
III. Medizinische Klinik
Abteilung Hämatologie und Onkologie
Marchioninistr. 15
81377 München
Prof. Dr. med. Richard Herrmann
Grenzacherweg 11
CH-4125 Riehen
Prof. Dr. med. Bernhard Wörmann
Amb. Gesundheitszentrum der Charité
Campus Virchow-Klinikum
Med. Klinik m.S. Hämatologie & Onkologie
Augustenburger Platz 1
13344 Berlin

Disclaimer

Mein Onkopedia richtet sich an Patienten, Angehörige und alle Interessierten. Es basiert auf den aktuellen Leitlinien der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e. V. für Ärzte, zusammengefasst in Onkopedia. Diese werden in Kooperation mit der OeGHO Österreichische Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie, der SGMO Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Onkologie, der SGH+SSH Schweizerische Gesellschaft für Hämatologie und der GPOH Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie, erstellt. Fachbegriffe und Medikamente sind in einem getrennten Verzeichnis erklärt. Mein Onkopedia bietet Informationen, es ersetzt in keinem Fall die persönliche ärztliche Betreuung bei Erkrankung und Beschwerden.

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