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Blasenkarzinom

ICD-10 C67.-
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Blasenkarzinom

ICD-10 C67.-
Stand: Dezember 2017
Autoren: Maike de Wit, Thomas Bauernhofer, Carsten Bokemeyer, Marc-Oliver Grimm, Wilfried Hoffmann, Anja Lorch, Ron Pritzkuleit, Claus Rödel, Frank Stenner-Liewen, Bernhard Wörmann

1Zusammenfassung

Das Harnblasenkarzinom gehört zu den häufigen malignen Tumoren. Männer sind dreimal öfter als Frauen betroffen, das mittlere Erkrankungsalter liegt über 70 Jahre. Urothelkarzinome machen über 90% aller Blasenkarzinome aus. Die häufigste Manifestationsform ist das oberflächliche, nicht muskelinvasive Urothelkarzinom. Risiken sind lokale Rezidive und die Entwicklung eines höheren Stadiums. Beim muskelinvasiven Blasenkarzinom ist die Behandlung multimodal mit optimaler, patienten-orientierter Zystektomie und der Option einer frühen Chemotherapie.

Bei metastasierter Erkrankung ist eine medikamentöse Tumortherapie indiziert. Zum bisherigen Standard der zytostatischen Behandlung kommen aktuell die Optionen einer Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren.

Nicht-urotheliale Blasenkarzinome sind nicht Gegenstand dieser Leitlinie.

2Grundlagen

2.1Definition und Basisinformationen

Das Karzinom der Harnblase ist ein häufiger Tumor des höheren Lebensalters. Histologisch dominiert das Urothelkarzinom. Plattenepithelkarzinome der Harnblase sind in Mitteleuropa untypisch. Sie treten häufiger in Regionen mit Bilharziose auf.

2.2Epidemiologie

In Deutschland erkranken jährlich etwa 30.000 Menschen neu an Harnblasenkrebs, wobei ca. drei Viertel aller Neuerkrankungen auf Männer entfällt. Damit ist der Harnblasenkrebs der vierthäufigste Tumor des Mannes und der neunthäufigste der Frau [1]. Bei der Erfassung der Harnblasentumoren in den Krebsregistern wird, anders als bei anderen Lokalisationen, der erste auftretende Harnblasentumor, unabhängig von Verhaltensmuster (in situ, maligne) inzidenzrelevant gezählt. Spätere Änderungen im Verhalten wurden bisher nicht dokumentiert. Das wird sich mit der künftigen klinischen Krebsregistrierung ändern.

In Österreich lag die Zahl der Neuerkrankten im Jahr 2014 bei 1.427 [3], in der Schweiz zwischen 2009 und 2013 bei durchschnittlich 1.151/Jahr [3]. In Deutschland sind die altersstandardisierten Erkrankungsraten in den letzten zehn Jahren (2004-2013) nahezu konstant geblieben, siehe Abbildung 1, in Österreich waren sie in den letzten Jahren deutlich rückläufig.

Abbildung 1: Neuerkrankungs- und Sterberaten (altersstandardisiert, Europastandard) des Harnblasenkrebses (inklusive in situ-Tumoren bei Inzidenz) in Deutschland im zeitlichen Verlauf 
Neuerkrankungs- und Sterberaten (altersstandardisiert, Europastandard) des Harnblasenkrebses (inklusive in situ-Tumoren bei Inzidenz) in Deutschland im zeitlichen Verlauf
Quelle Inzidenz: Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. Atlas der Krebsinzidenz und –mortalität in Deutschland (GEKID - Atlas). Datenlieferung: März 2016, Lübeck, 2016. Verfügbar über: http://www.gekid.deQuelle Mortalität: Todesursachenstatistik des Bundes. Datenbankabfrage über: http://www.gbe-bund.de/

Aufgrund der demografischen Veränderungen stieg die Zahl der Neuerkrankungen in diesem Zeitraum etwas an – bei Frauen durchschnittlich um 0,8% und bei Männern um 1,8% pro Jahr, siehe Abbildung 2. Es gibt Anzeichen dafür, dass der Anteil der in situ-Tumoren zunimmt. Zumindest scheinen die Erkrankungsraten der invasiven Tumoren bei Männern rückläufig zu sein.

Abbildung 2: Neuerkrankungs- und Sterbefälle des Harnblasenkrebses (inklusive in situ-Tumoren bei Inzidenz) in Deutschland im zeitlichen Verlauf 
Neuerkrankungs- und Sterbefälle des Harnblasenkrebses (inklusive in situ-Tumoren bei Inzidenz) in Deutschland im zeitlichen Verlauf
Quelle Inzidenz: Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. Atlas der Krebsinzidenz und –mortalität in Deutschland (GEKID - Atlas). Datenlieferung: März 2016, Lübeck, 2016. Verfügbar über: http://www.gekid.deQuelle Mortalität: Todesursachenstatistik des Bundes. Datenbankabfrage über: http://www.gbe-bund.de/

Das mittlere (mediane) Erkrankungsalter in Deutschland beträgt für Frauen 75, für Männer 73 Jahre. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 79% (Männer) bzw. 73% (Frauen).

Die höhere Inzidenz bei Männern zeigt sich in allen Altersgruppen, wobei mit zunehmendem Alter die Divergenz zwischen den Geschlechtern erheblich größer wird, siehe Abbildung 3. Die höchsten Fallzahlen findet man bei Männern in der Altersgruppe 70 bis 74 Jahre bei Frauen hingegen in der höchsten Altersgruppe 85 Jahre und älter. Obwohl die Fallzahlen bei Männern ab 75 Jahre von Altersgruppe zu Altersgruppe niedriger werden, steigt – aufgrund der geringeren Bevölkerungszahl – die Erkrankungsrate stetig an. Während sich die Erkrankungszahl zwischen der Altersgruppe 70-74 Jahre und 85 Jahre und älter etwa halbiert, verdoppelt sich im Gegenzug die Erkrankungsrate.

Abbildung 3: Altersspezifische Erkrankungszahlen (Balken, linke Y-Achse) und altersspezifische Erkrankungsraten (Linien, rechte Y-Achse) des Harnblasenkrebses in Deutschland 
Altersspezifische Erkrankungszahlen (Balken, linke Y-Achse) und altersspezifische Erkrankungsraten (Linien, rechte Y-Achse) des Harnblasenkrebses in Deutschland
Quelle: eigene Berechnungen nach Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. Atlas der Krebsinzidenz und –mortalität in Deutschland (GEKID - Atlas). Datenlieferung: März 2016, Lübeck, 2016. Verfügbar über: http://www.gekid.de

Die altersstandardisierten Mortalitätsraten sind in den letzten 10 Jahren (2004-2013), durchschnittlich und statistisch signifikant, um 1,7% (Männer) bzw. 2,5% (Frauen) pro Jahr zurückgegangen.

2.3Pathogenese

Die Pathomechanismen des Urothelkarzinoms sind komplex. Einer der Entstehungswege ist mit genetischen Alterationen im FGFR3- und im HRAS-Gen assoziiert, wodurch der RAS/MEK/ERK-Signalweg aktiviert wird [4]. Die Tumoren wachsen in Richtung des Blasenlumens, nicht muskelinvasiv, werden histologisch oft als papillär klassifiziert, haben ein hohes Rezidivrisiko, aber eine gute Prognose bezüglich der Überlebenszeit.

Invasive Urothelkarzinome entstehen aus schweren Dysplasien oder aus einem Carcinoma in situ. Molekulargenetisch finden sich oft inaktivierende Mutationen in den Tumorsuppressorgenen TP53, RB1 oder PTEN. Das Metastasierungsrisiko bei diesen muskelinvasiven Karzinomen liegt bei etwa 30%. Weitere Mutationen in PI3K, TSC1, PTCH, CDKN2A und DBC1 sind sowohl bei invasiven als auch bei nicht-invasiven Karzinomen nachweisbar. Anhand der Mutationssignaturen können mindestens 5 prognostisch relevante Subgruppen differenziert werden [5]. Darüber hinaus fanden sich bei 20% der Patienten mit fortgeschrittenem Urothelkarzinom Mutationen in Genloci, die mit hereditären Tumorerkrankungen und DNS-Mismatch-Reparatur assoziiert sind.

Eine wichtige Rolle in der Pathogenese des Urothelkarzinoms spielt das Immunsystem mit Pro- und Anti-Tumoreffekten [6].

2.4Risikofaktoren

Das Risiko, an einem Blasenkarzinom zu erkranken, wird durch folgende Faktoren erhöht:

  • genetisch

    • Patienten mit HNPCC (nicht-polypöse kolorektale Karzinome) (Lynch-Syndrom), vor allem bei Vorliegen einer MSH2–Mutation, haben eine höhere Häufigkeit von Karzinomen des oberen Harntraktes [7] und der Harnblase [8].

  • erworben

    • Rauchen [9]

    • Aromatische Amine sind als Berufskrankheiten anerkannt (deutsche Berufskrankheiten-Verordnung [10]). Eine genaue Berufsanamnese ist daher bei Patienten mit Urothelkarzinomen unter Berücksichtigung der langen Latenzzeit (Mittelwert über 30 Jahre) notwendig.

    • Cyclophosphamid, Chlornaphazin, Phenacetin und Aristolochiasäure [11]

    • Strahlentherapie [12]

    • Chronische Entzündung, z. B. bei Schistosomiasis oder bei Dauerkathetern.

Die Höhe der Trinkmenge wird als Risikofaktor diskutiert, aber die Daten sind hierzu nicht eindeutig. Möglicherweise ist die Trinkmenge bei Frauen protektiv, aber bei Männern eher nicht. Es gibt Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen fettreicher und obstarmer Ernährung und der Entstehung von Urothelkarzinomen [13].

3[Kapitel nicht relevant]

4Klinisches Bild

4.1Symptome

Das wesentliche Symptom ist die Hämaturie als Mikro- oder schmerzlose Makrohämaturie. Hinweisend können jedoch auch unspezifische Reizsymptome wie Pollakisurie, Dysurie oder Harndrangsymptome sein. Im metastasierten Stadium sind die typischen Symptome einer konsumierenden Erkrankung zu erwarten.

5Diagnose

5.1[Kapitel nicht relevant]

5.2Diagnostik

5.2.1Erstdiagnose

Der erste Schritt ist die Bestätigung der klinischen, ggf. sonographischen Verdachtsdiagnose, siehe Tabelle 1. Begonnen wird mit dem Urinsediment und mit dem Versuch der Bestätigung der klinischen Verdachtsdiagnose mittels positiver Urinzytologie aus frischem Urin, wobei die Sensitivität untersucherabhängig ist [14]. Die Sensitivität der Zytologie korreliert mit dem Differenzierungsgrad der Tumoren; für hoch differenzierte Tumoren (G1) ist die Sensitivität gering, so dass sich die Zytologie keinesfalls zur Ausschlussdiagnostik eignet. Weitere Marker im Urin sind nicht validiert. Die Sonographie der ableitenden Harnwege und der Blase schließt einen Harnstau oder –steine als Ursache der Hämaturie aus. Gelegentlich kann ein exophytisch wachsender Blasentumor auch sonographisch bei voller Blase dargestellt werden. Die Untersuchung der Blase findet mittels Weißlicht- oder fluoreszenzassistierter Zystoskopie mit anschließender transurethraler Resektion zur Histologiegewinnung bzw. Therapie der nicht-muskelinvasiven Tumoren statt. Eine fluoreszenzassistierte Diagnostik ist insbesondere bei multifokalen oder high-grade Tumoren in der Anamnese bzw. bei positiver Urinzytologie sinnvoll.

Tabelle 1: Diagnostik bei neu aufgetretenen Symptomen [15] 

Untersuchung

Anmerkung

Urinsediment und –zytologie

Abhängigkeit von Untersuchung und Tumorgrading

Sonographie der Blase und ableitenden Harnwegen

Ausschluss Harnstau, Urolithiasis

Weißlicht- oder ggf. fluoreszenzbasierte Zystoskopie

flexibles oder starres Endoskop (flexibles=angenehmer)

Endoskopie mit TUR zur Histologiegewinnung

Bestimmung des Stadiums

Eine Abklärung des oberen Harntraktes erfolgt erst bei Hämaturie ohne Blasentumor oder andere Ursache.

Routinelabor (BB, Gerinnung, TSH, Organfunktionen Leber und Niere) inklusive der Bestimmung der LDH im Serum sowie Durchführung einer Computertomographie des Thorax, Abdomen und Beckens im muskelinvasiven Stadium komplettieren die Diagnostik. Eine bildgebende Untersuchung des Kopfes wird ebenso wie die Skelettszintigraphie nur bei klinischen Symptomen empfohlen. Eine PET-CT Untersuchung im Rahmen der Primärdiagnostik hat keinen Stellenwert.

Tabelle 2: Ausbreitungsdiagnostik bei muskelinvasivem Harnblasenkarzinom, bei nicht-muskelinvasiven Stadium high grade, Rezidiv, multifokalem oder Trigonum-Befall 

Untersuchung

Anmerkung

Labor (Serum)

Blutbild, Gerinnung, TSH, Organfunktionen Leber und Niere

CT1-Urographie

MRT2 des Abdomens und Beckens mit Kontrastmittel

Alternative zur CT-Urographie

Ausscheidungsurogramm

Alternative zur CT-Urographie (geringere Spezifizität)

CT Thorax, Abdomen und Becken mit CT-Urographie

nur bei muskelinvasivem Harnblasenkarzinom

CCT3 oder Skelettszintigraphie

nur bei Symptomatik

PET-CT4

keine gesicherte Indikation

1 CT – Computertomographie; 2 MRT – Magnetresonanztomographie; 3 CCT – Computertomographie des Schädels; 4 PET-CT – Positronenemissionstomographie mit Computertomographie;

5.3Klassifikation

5.3.1Histologie

Die histopathologische Einteilung der Blasentumore erfolgt anhand der WHO-Klassifikation für Blasentumore von 2016. Für die nicht muskelinvasiven Stadien wird der EORTC-Risikokalkulator mit der Einteilung in niedriges, intermediäres und hohes Risiko verwendet, siehe Tabelle 5 und Tabelle 6. Bei invasiven Tumoren folgt das dreistufige Grading mit G1-G3 der WHO-Klassifikation von 1973.

Urothelkarzinome sind dadurch gekennzeichnet, dass sie häufig multifokal auftreten. Jeder Tumor sollte dabei einzeln befundet werden. Dabei sollte in Mischtumoren der Anteil der einzelnen Subtypen aufgeführt werden. Die einzelnen fokalen Tumoren können monoklonal sein oder verschiedenen Klonen entstammen [16].

Die Zahl der Lymphknoten, die Lokalisationen und die maximale Größe sollten ebenso wie kapselüberschreitendes Wachstum in der Histopathologie beschreiben werden.

5.3.2Stadien und Stadieneinteilung

Die Klassifikation der Ausdehnung des Primärtumors und der Metastasierung erfolgt auf der Basis der UICC-TNM Kriterien. Die aktuelle Klassifikation ist in Tabelle 3, die Stadieneinteilung in Tabelle 4 zusammengefasst.

Tabelle 3: UICC-TNM Klassifikation – Tumoren des Urothels von 2016 [17].  

Klassifikation

Tumor

T

Primärtumor

TX

Primärtumor kann nicht bewertet werden

T0

Kein Nachweis von Primärtumor

Ta

Nicht-invasives papilläres Karzinom

Tis

Carcinoma in situ: „flache Neoplasie“

T1

Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe

T2

  • T2a

  • T2b

Tumor infiltriert Muskularis propria

  • Tumor infiltriert oberflächliche Muskularis propria (innere Hälfte)

  • Tumor infiltriert tiefe Muskularis propria (äußere Hälfte)

T3

  • T3a

  • T3b

Tumor infiltriert perivesikales Gewebe:

  • mikroskopisch

  • makroskopisch (extravesikale Raumforderung)

T4

  • T4a

  • T4b

Tumor infiltriert: Prostatastroma oder Samenbläschen, oder Uterus, oder Vagina oder Becken- oder Bauchwand

  • Tumor infiltriert Prostatastroma oder Samenbläschen oder Uterus oder Vagina

  • Tumor infiltriert Becken- oder Bauchwand

N

NX

Regionale Lymphknoten

Regionale Lymphknoten können nicht beurteilt werden

N0

Keine regionalen Lymphknotenmetastasen

N1

 

 

Metastase in einem Lymphknoten des wirklichen Beckenbereiches (ein hypogastrischer, obturatorischer oder präsakraler Lymphknoten oder ein Lymphknoten aus dem Bereich der Arteria iliaca externa)

N2

Metastase in mehreren Lymphknoten des wirklichen Beckenbereiches (ein hypogastrischer, obturatorischer oder präsakraler Lymphknoten oder ein Lymphknoten aus dem Bereich der Arteria iliaca externa)

N3

Metastasen der Lymphknoten an der Arteria iliaca communis

M

Fernmetastasen

M0

Keine Fernmetastasen

M1

Fernmetastasen

Die Stadien pTis, pTa und pT1 werden als nicht-muskelinvasive Harnblasenkarzinome, alle Karzinome ≥pT2 als muskelinvasive Harnblasenkarzinome bezeichnet. Die nicht-muskelinvasiven Blasenkarzinome werden nach der EORTC-Risikoklassifikation eingeteilt [http://www.eortc.be/tools/bladdercalculator/download.asp].

Tabelle 4: Stadieneinteilung – Tumoren des Urothels von 2016 [17] 

Stadium

Einteilung

0a

Ta

N0

M0

0is

Tis

N0

M0

I

T1

N0

M0

II

T2a-b

N0

M0

III

T3a-b

N0

M0

IV

T4a

T4b

alle T

alle T

N0

N0

N1-3

alle N

M0

M0

M0

M1

5.4Prognostische Faktoren

Die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs und eines Progresses der nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinome wird nach einem Punkte-Score der EORTC berechnet, siehe Tabelle 5 und Tabelle 6.

Tabelle 5: Wahrscheinlichkeit von Rezidiv und Progress des nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms nach dem Punkte-Score der EORTC Risikoklassifikation [18] 

Rezidiv-Score

Rezidivwahrscheinlichkeit

(Punkte-Score)

Progress

(Punkte-Score)

Anzahl der Tumoren

1

2-7

≥ 8

 

0

3

6

 

0

3

3

Tumorgröße

< 3 cm

≥ 3 cm

 

0

3

 

0

3

Vorheriger Befall

Primärer Tumor

≤ 1 Rezidiv/Jahr

< 1 Rezidiv/Jahr

 

0

2

4

 

0

2

2

T-Kategorie

Ta

T1

CIS

Nein

Ja

 

0

1

 

0

1

 

0

4

 

0

6

Grad

G1

G2

G3

 

0

1

2

 

0

0

5

Gesamt

0-17

0-23

Tabelle 6: EORTC Risikoscoring für nicht muskelinvasive Harnblasenkarzinome [18] 

Faktor

Risikogruppe

0

niedriges Risiko

1-4

intermediäres Risiko

5-9

intermediäres Risiko

10-17

hohes Risiko

5.5Differenzialdiagnose

Mehr als 90% der Blasentumoren sind Urothelkarzinome. Bei den nicht-urothelialen Tumoren sind etwa 90% epithelialen Ursprungs, d. h. Plattenepithelkarzinom, Adenokarzinom oder kleinzellige Karzinome. Sehr selten sind Sarkome, Lymphome und Melanome.

6Therapie

6.1Therapiestruktur

Die Behandlung erfolgt in Abhängigkeit von Histologie, Stadium und weiteren Risikofaktoren, siehe Abbildung 4.

Abbildung 4: Erstlinientherapie des Harnblasenkarzinoms 
Erstlinientherapie des Harnblasenkarzinoms
kurative Intention; palliative Intention; 1  siehe Tabelle 5 und 6; 2  TURB – transurethrale Blasenresektion2  Kontrolle mit transurethraler Nachresektion bei Tumoren mit hohem Risiko, ggf. auch bei intermediärem Risiko empfohlen3  Chemotherapie-Frühinstillation – einmalig bei der TURB mit Mitomycin C, alternativ auch mit Doxorubicin4  intravesikale Therapie mit Mitomycin C oder BCG über 1 – 3 Jahre;5  intravesikale Therapie mit BCG über 1 - 3 Jahre; 6  plus bilaterale pelvine Lymphadenektomie mit Entnahme von 10-16 Lymphknoten

6.1.1Nicht-muskelinvasives Harnblasenkarzinom

75% aller Harnblasenkarzinome sind als nicht-muskelinvasive Blasenkarzinome auf die Mukosa oder die Submukosa beschränkt. Die krankheitsspezifische Mortalität ist gering, aber sie können rezidivieren und benötigen daher regelmäßige Kontrollen [EAU].

6.1.1.1Transurethrale Blasenresektion (TURB)

Das nicht-muskelinvasive Harnblasenkarzinom wird durch transurethrale Resektion möglichst in toto mittels einer Schlinge entfernt, ggf. erfolgt eine Nachresektion zur sicheren kompletten Entfernung. Diese ist indiziert bei

  • inkompletter TUR

  • fehlendem Nachweis von Muskelgewebe im histopathologischen Präparat (außer pTa, niedriges Risiko)

  • pT1 Tumoren

  • hohem Risiko, außer pTis (Carcinoma in situ).

6.1.1.2Instillationstherapie

Die Instillation von Chemotherapie kann als Frühinstillation bei komplikationsloser TURB erfolgen. Alternativ ist anschließend nur bei intermediärem oder hohem Risiko eine intravesikale Therapie sinnvoll, die aus einer Chemotherapie-Instillation mit Mitomycin C oder einer BCG-Instillation bestehen kann. Die Therapie besteht aus einer Induktion, bei BCG gefolgt von einer regelmäßigen Erhaltung über 1-3 Jahre, siehe Blasenkarzinom Therapieprotokolle. Die Induktion wird anfänglich einmal wöchentlich über 6 Wochen, dann in größeren Intervallen bis zu einem 1 Jahr durchgeführt. Hochrisiko-Tumoren sollten mit BCG behandelt werden.

Bei einem nicht-muskelinvasivem Stadium mit hohem Risiko ist auch eine Zystektomie eine Option, die spätestens bei einem Rezidiv nach BCG-Instillation zum Einsatz kommt. Wenn dies nicht möglich ist oder abgelehnt wird, kann alternativ eine multimodale primär blasenerhaltende Therapie aus TURB und Radiotherapie angeboten werden [19].

6.1.2Muskelinvasives Harnblasenkarzinom

6.1.2.1Lokalisiert

Nach der Diagnose eines muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms soll das gesamte Behandlungskonzept interdisziplinär mit Urologie, internistischer Onkologie, Strahlentherapie und weiteren beteiligten Fachdisziplinen besprochen werden. Wenn der Patient nicht chemotherapiefähig aber operabel ist, ist eine Operation indiziert [20].

Eine weitere Therapieoption kann die multimodale, primär organerhaltende Therapie beginnend mit einer transurethralen Resektion sein, die von einer kombinierten Radiochemotherapie gefolgt wird.

6.1.2.1.1Neoadjuvante und adjuvante Chemotherapie

Beim lokalisierten muskelinvasiven Blasenkarzinom wird die Prognose durch die zusätzliche neoadjuvante oder adjuvante Chemotherapie verbessert, so dass diese Therapieoptionen mit jedem Patienten des Tumorstadiums ≥cT2 besprochen werden müssen. Ergebnisse direkt vergleichender Studien von prä- zu postoperativer Chemotherapie mit den Endpunkten krankheitsfreies Überleben oder Gesamtüberleben liegen nicht vor. Die bekannten Studien wurden mehrfach in Metaanalysen untersucht [2122]. Argumente für eine neoadjuvante Therapie sind die höhere Zahl der in Studien untersuchten Patienten und der bessere Allgemeinzustand von Patienten vor einer Zystektomie. Argumente für eine adjuvante Chemotherapie sind das präzisere Staging durch die histopathologische Untersuchung des Zystektomie-Präparates.

Die perioperative Chemotherapie führt zu einer Verbesserung der Gesamtüberlebensrate um absolut 5-10% nach 10 Jahren [21].

6.1.2.1.1.1Neoadjuvante Chemotherapie

Eine neoadjuvante Chemotherapie besteht in der Regel aus 3-4 Zyklen einer cisplatinhaltigen Kombinationschemotherapie. Am häufigsten untersucht wurde MVAC (Methotrexat, Vinblastin, Doxorucibin, Cisplatin). Wir empfehlen die Kombination Cisplatin/Gemcitabin bei gleicher Wirksamkeit in der metastasierten Situation und deutlich besserer Verträglichkeit. Sie wird in den deutschsprachigen Ländern am häufigsten verwendet [23].

Eine Kontrolle ist nach 2 Zyklen erforderlich, um einen Progress nicht zu übersehen. Bei individuellen Risikofaktoren kann diese Kontrolle früher erfolgen.

6.1.2.1.1.2Adjuvante Chemotherapie

Wenn keine neoadjuvante Chemotherapie durchgeführt wurde, der Patient aber fähig für eine Chemotherapie mit Cisplatin ist, ist ab einem Stadium ≥pT3 und oder pN+ eine adjuvante Chemotherapie mit 3-4 Zyklen cisplatinbasierter Chemotherapie – in der Regel Cisplatin/Gemcitabin - sinnvoll [24].

6.1.2.1.2Operation - Lokalisiert
6.1.2.1.2.1Radikale Zystektomie

Die Zystektomie ist obligater Bestandteil eines kurativen Konzeptes beim muskelinvasiven Harnblasenkarzinom. Vor einer geplanten Zystektomie soll ein intensiver Austausch mit dem Patienten erfolgen mit Diskussion der verschiedenen Formen der Harnableitung. Möglich sind inkontinente Harnableitungen mit einer Harnleiterhautfistel, einem Ileum- oder Kolon-Conduit. Alternativ gibt es eine kontinente Harnableitung mittels eines katheterisierbaren Pouches, einer Neoblase (orthotoper Harnblasenersatz) oder einer transrektalen Harnableitung. Zur Aufklärung gehört auch die präoperative Absprache über die Stomaposition.

Nach radikaler Zystektomie mit einer üblicherweise dazu gehörenden bilateralen pelvinen Lymphadenektomie mit der Entnahme von 10-16 Lymphknoten sind die wichtigsten Prognoseparameter für das rezidivfreie und krankheitsspezifische Überleben das pT- und pN-Stadium sowie der Resektionsrand [25]. Es werden zusätzlich Nomogramme mit besserer Vorhersagegenauigkeit evaluiert, die aber nicht prädiktiv für weitere Therapiemaßnahmen sind [26]. Molekulare Marker spielen bisher keine Rolle.

6.1.2.1.2.2Partielle Zystektomie mit Blasenerhalt

Die Gleichwertigkeit einer partiellen mit einer radikalen Zystektomie ist bisher nicht erwiesen [27]; dennoch kann in Einzelfällen eine partielle Zystektomie sinnvoll sein, wenn eine lebenslange Nachsorge mit Zystoskopie erfolgen kann.

6.1.2.1.3Multimodale primär organerhaltende Therapie

Zur multimodalen Therapie, die mit einer TUR den Tumor möglichst komplett beseitigt und mit einer 2-4 Wochen später anschließenden simultanen Radiochemotherapie einen kurativen Ansatz verfolgt, liegen relativ wenig Daten vor. Eine randomisierte Studie musste nach 45 Patienten mangels Rekrutierung abgebrochen werden [28]. Es gibt aber mehrere monozentrische Beobachtungsstudien mit Langzeitergebnissen, die komplette Remissionsraten nach TURB und simultaner Radiochemotherapie von 60-90% mit einem Langzeitüberleben nach 5 Jahren zwischen 45 und 75% mit 80% Blasenerhalt beschreiben [2930]. Als Chemotherapie kommen bei der simultanen Radiochemotherapie eine Cisplatin-basierte Therapie oder 5-FU mit MitomycinC zum Einsatz, beides verbessert die Ergebnisse einer alleinigen Radiotherapie [3132].

Multimodale Konzepte sind besonders für Patienten geeignet, die an einem lokal begrenzten muskelinvasivem Blasenkarzinom leiden und für eine Zystektomie nicht geeignet sind, oder eine Zystektomie ablehnen. Entsprechend sind insbesondere cT2cN0 Tumoren hierfür geeignet. Ungünstige Prognosefaktoren sind multifokale Tumore, Hydronephrose und synchrones Carcinoma in situ.

6-12 Wochen nach Therapieende sollte eine Kontrolle des Therapieerfolges mittels Zystoskopie und Biopsien erfolgen, damit ggf. eine weitere Therapie mit TURB, intravesikaler Therapie oder Zystektomie folgen kann.

6.1.2.1.4Postoperative Radiotherapie bzw. Radiochemotherapie

Eine postoperative Radio- oder Radiochemotherapie ist nach einer R0-Resektion nicht angezeigt, Es wurden aber in verschiedenen Fallserien immer wieder Hinweise für einen positiven Effekt bei z.B. R1-Resektion, schlechter Differenzierung, extravesikalem Wachstum oder pelvinen Lymphknoten berichtet [33]. Möglicherweise gilt dies auch für spezielle Histologien wie das Plattenepithel- oder das Adenokarzinom der Harnblase. Daten prospektiver Studien liegen hierzu nicht vor.

6.1.3Metastasiertes muskelinvasives Harnblasenkarzinom (Stadium IV)

Die Kombinationschemotherapie des Blasenkarzinoms basiert auch im metastasierten Stadium auf Cisplatin, wobei ein relevanter Anteil der in der Regel älteren Patienten nicht Cisplatintherapie-fähig ist. Kontraindikationen gegen eine platinhaltige Therapie sind in Tabelle 7 zusammengefasst.

Tabelle 7: Patienten, die nicht für Cisplatin geeignet sind [34] 

Parameter

Spezifizierung

Anmerkung

Allgemeinzustand

Karnofsky Performance Score ≤ 60

und/oder

ECOG Performance Status ≥ 2

Kreatininclearance

≤ 40 ml/min

Diese Empfehlung weicht von der Fachinformation ab, in der eine Kreatininclearance ≤ 60 ml/min als Kontraindikation aufgeführt wird; bei einer Kreatininclearance von 40 – 60 ml/min ist eine Dosisanpassung bzw. eine Änderung des Applikationsschemas erforderlich.

Hörverlust

CTCAE Grad 2 oder höher

Periphere Polyneuropathie

CTCAE Grad 2 oder höher

Herzinsuffizienz

NYHA Klasse 3 oder 4

6.1.3.1Medikamentöse Tumortherapie

Die Behandlung erfolgt in Abhängigkeit von Allgemeinzustand, Komorbidität, Therapieziel und Verfügbarkeit wirksamer Arzneimittel, siehe Abbildung 5.

Abbildung 5: Medikamentöse Tumortherapie des metastasierten Harnblasenkarzinoms 
Medikamentöse Tumortherapie des metastasierten Harnblasenkarzinoms
kurative Intention; palliative Intention; 1  Bei einer Remissionsdauer >6 Monate ist auch eine Wiederholung der Erstlinientherapie möglich, in Abhängigkeit von der Verträglichkeit2  PD1/PD-L1-Inhibitor: zugelassen sind Atezolizumab, Nivolumab, Pembrolizumab3  Monochemotherapie: Vinflunin, Carboplatin, Docetaxel, Gemcitabin, Paclitaxel4  BSC – Best Supportive Care5  PD1/PD-L1-Inhibitor: zugelassen sind Atezolizumab, Pembrolizumab
6.1.3.1.1Erstlinie

Neben einem schlechten Allgemeinzustand, gemessen als Karnofsky Performance Status <80, gelten viszerale Metastasen inklusive der Knochenmetastasen als prognostisch ungünstige Faktoren in Bezug auf die Gesamtüberlebenszeit [35].

Das mediane Überleben beträgt bei Abwesenheit beider Prognosefaktoren ca. 33 Monate bei Cisplatin-haltiger Chemotherapie [36] und 9-12 Monate bei den Patienten, die nicht fit für diese Therapie sind [37], während diese bei Anwesenheit der Risikofaktoren ca. 10 Monate, respektive 5,5 Monate beträgt. Da Patienten ohne eine Chemotherapie im Mittel 3-6 Monate überlebt haben [25], sollte diesen Patienten eine Cisplatin-haltige Chemotherapie angeboten werden, wenn ihr Allgemeinzustand und die Begleiterkrankungen dies zulassen. MVAC als die ältere Therapie, HD-MVAC und Cisplatin/Gemcitabin sind ungefähr gleich wirksam. Weniger toxisch ist Cisplatin/Gemcitabin, gefolgt von MVAC. Eine höhere Dosisintensität von Cisplatin/Gemcitabin oder eine Dreierkombination z.B. mit Paclitaxel führt zu höheren Remissionsraten, höherer Toxizität, aber nicht zur Verlängerung der Überlebenszeit [38].

Wenn eine Therapie mit Cisplatin nicht möglich ist, kann dieses durch Carboplatin ersetzt werden, was jedoch eine deutliche Effektivitätseinbuße bedeutet [373940]. Bei Patienten mit gutem Allgemeinzustand und einer Kreatininclearance zwischen 40 und 60 ml/min ist es durchaus möglich, Cisplatin in geteilter Dosis z.B. über 5 Tage oder wöchentlich zu geben.

Wenn aufgrund des Allgemeinzustandes (ECOG ≥2) oder der Komorbiditäten weder eine Cisplatin-haltige Kombinationschemotherapie noch eine Carboplatin-basierte Kombinationstherapie möglich ist, kann eine Monochemotherapie z.B. mit Carboplatin oder Gemcitabin gegeben werden.

Eine erste Verlaufskontrolle ist nach 2-3 Zyklen erforderlich. Die Anzahl der Zyklen wird kontrovers zwischen 4 und 6 Zyklen diskutiert. Eine Indikation zur Erhaltungstherapie ist bisher nicht gegeben.

Eine neue Option ist die Immuntherapie mit dem PD1-Inhibitor Pembrolizumab oder mit dem PD-L1-Inhibitor Azetolizumab. Bei Patienten, die nicht für eine Cisplatin-basierte Chemotherapie geeignet waren, führte Pembrolizumab in einer nicht-randomisierten Phase-II-Studie bei 370 Patienten zu einer Remissionsrate von 29% [41], Atezolizumab in einer nicht-randomisierten Phase-II-Studie bei 123 Patienten zu einer Remissionsrate von 23%, einem medianen progressionsfreien Überleben von 2,7 Monaten und einer medianen Gesamtüberlebenszeit von 15,9 Monaten [42]. Die Rate schwerer Nebenwirkungen war in den beiden Studien niedrig.

Prädiktive Biomarker für ein Therapieansprechen oder einen Überlebensvorteil sind bisher nicht prospektiv validiert.

6.1.3.1.2Zweitlinie
6.1.3.1.2.1Chemotherapie

Wenn der Progress nach mehr als einem halben Jahr Remission als Folge einer cisplatinhaltigen Chemotherapie auftritt, ist eine Wiederaufnahme der vorherigen Therapie sinnvoll.

In der zweiten Linie der Chemotherapie wurden in der Zulassungsstudie für Vinflunin neben dem Allgemeinzustand (ECOG Performance Score) Lebermetastasen, der Hämoglobinwert und die Zeit, die seit dem Ende der Erstlinientherapie bis zum Progress vergangen ist, identifiziert [43]. Vinflunin ist in Europa für die Zweitlinientherapie des Harnblasenkarzinoms nach einer vorherigen platinhaltigen Therapie zugelassen, da es einen Überlebensvorteil gegenüber supportiver Therapie aufwies (Hazard Ratio 0,78; Median 2,6 Monate). Ohne einen Risikofaktor betrug das mediane Gesamtüberleben 14,2 Monate vs. 1,7 Monaten mit mehr als 2 Risikofaktoren. In einem anderen Patientenkollektiv wurden Paclitaxel/Gemcitabin in Kombination eingesetzt, die Risikofaktoren bestätigt und ein Gesamtüberleben ohne Risikofaktor von 11,8 Monate vs. 3,2 Monate mit mehr als 2 Risikofaktoren erreicht [44].

Andere mögliche Kombination beinhalten z.B. Carboplatin und Paclitaxel.

Da bisher weder das vorherige Ansprechen auf eine Chemotherapie [45] noch die Zahl der vorangegangenen Therapien [46] in retrospektiven Analysen als prognostischer Faktor verifiziert werden konnte, kann dies nicht als Entscheidungskriterien genutzt werden.

6.1.3.1.2.2Immuntherapie

Inzwischen wurden in mehreren Studien die Wirksamkeit einer Immuntherapie mit PD1- bzw. PD-L1-Inhibitoren gezeigt. Die aktuellen Daten können folgendermaßen zusammengefasst werden:

  • Pembrolizumab führte in einer randomisierten Phase-III-Studie gegenüber einer Monochemotherapie (Taxan, Vinflunin) zur Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit (Hazard Ratio 0,73; Median 2,9 Monate), nicht zur Verlängerung des progressionsfreien Überlebens [47].

  • Atezolizumab führte in einer einarmigen Phase-II-Studie bei 315 Patienten zu einer Remissionsrate von 15% und einer mittleren Gesamtüberlebenszeit von 7,4 Monaten [48]. Erste Daten einer konfirmatorischen, randomisierten Phase-III-Studie zeigen keinen signifikanten Vorteil beim progressionsfreien und beim Gesamtüberleben gegenüber einer Monochemotherapie (Taxan, Vinflunin).

  • Nivolumab führte in einer nicht-randomisierten Phase-II-Studie bei 270 Patienten zu einer Remissionsrate von 20% [49].

  • Durvalumab führte in einer Phase I/II-Studie zu einer Rate objektiver Remissionen von 31% [50].

  • Avelumab führte in einer Phase Ib-Studie zu einer Rate objektiver Remissionen von 16% [51].

Die Rate schwerer Nebenwirkungen im CTCAE Grad 3/4 ist niedrig, auch niedriger als unter Chemotherapie.

Diese 5 Checkpoint-Inhibitoren wurden von der FDA für die Therapie des metastasierten Blasenkarzinoms in der Zweitlinie zugelassen. Daten zum Zulassungsstatus in Deutschland, Österreich und der Schweiz sind in Blasenkarzinom Zulassung zusammengefasst.

6.1.3.2Operation
6.1.3.2.1Palliative Zystektomie

Eine Zystektomie in palliativer Intention ist nur selten erforderlich, aber sie kann zur Symptomkontrolle wie Blutungen, Fäkalurie, Harnstau, Schmerzen sinnvoll sein, wenn eine andere Möglichkeit nicht besteht.

6.1.3.2.2Metastasenresektion nach Chemotherapie

Eine Metastasenresektion in kurativer Absicht kann bei Patienten mit primärem Urothelkarzinom der Harnblase in seltenen Fällen interdisziplinär entschieden werden.

Eine Metastasenresektion kann zusätzlich unter nicht-kurativer Absicht erfolgen, wenn die Metastase symptomatisch ist und diese Symptome durch die Metastasenresektion behoben werden können, wie z.B. bei einer frischen Querschnittssymptomatik einer Wirbelkörpermetastase.

6.1.3.3Bestrahlung

Strahlentherapie ist eine effektive Option bei lokaler Symptomatik, z. B. bei medikamentös nicht beherrschbaren Schmerzen, oder nach Wirbelkörper-Operation bei symptomatischer Rückenmarkskompression [52].

7Rehabilitation

Patienten mit Harnblasenkarzinomen benötigen nach der Zystektomie und einer Harnableitung eine Anschlussbehandlung, die auf die besonderen Bedürfnisse angepasst ist. Nach einer neoadjuvanten Therapie kann die Anschlussbehandlung möglichst rasch postoperativ beginnen. Bei adjuvanter Chemotherapie sollte sie erst nach deren Abschluss erfolgen. Bei Patienten in postoperativ stark reduziertem Allgemeinzustand kann eine somatische und psychische Konsolidierung zur Gewährleistung der Durchführbarkeit der geplanten adjuvanten Therapie erforderlich sein.

In der Rehabilitation werden mit dem dafür notwendigen, interdisziplinären, therapeutischen Spektrum die postoperativen Funktionsstörungen behandelt. Insbesondere die Harninkontinenz, Blasenentleerungsstörungen, sexuelle Funktionsstörungen und ggf. Umgang mit einem Urostoma stehen im Mittelpunkt. Bei Multimorbidität der meist älteren Patienten erfolgt eine individuelle Anpassung der Behandlungsstrategien an die psychische und physische Leistungsfähigkeit. Bei berufstätigen Patienten stellt die Information zur Teilhabe am beruflichen und sozialen Leben und die Vermittlung konkreter Hilfen zur Rückkehr in die Erwerbsfähigkeit eine zusätzliche Aufgabe dar.

7.1Harnableitung

Patienten mit Neoblase nach Zystektomie benötigen zur Überwindung der postoperativen Harninkontinenz ein multimodales Konzept mit Physiotherapie, Edukation, medikamentöser Therapie, und ggf. ein Biofeedback-Sphinktertraining mit videoassistierter Zystoskopie [53]. Demgegenüber benötigen Patienten mit Anlage eines Urostomas eine Schulung zur selbstständigen Versorgung mit einer psychoonkologischen Begleitung zur Verbesserung der Akzeptanz des veränderten Körperbildes.

Die Patienten werden zudem darin geschult, auf eine mögliche Azidose, Mukusentwicklung in der Darmersatzblase, Harnwegsinfekte oder –obstruktionen sowie Verdauungsprobleme zu achten. Eine ausreichende Trinkmenge stellt immer wieder ein Problem dar [54].

7.2Sexualfunktionsstörungen

Zu den Störungen der sexuellen Funktionen liegen bei der Frau wenige Daten vor, während bei Männern die erektile Dysfunktion mit erprobten Hilfsmitteln behandelt werden kann. Hierzu gehört die Medikation mit Phosphodiesterasehemmern nach nerverhaltenden Operationstechniken. Bei Unwirksamkeit ihrer alleinigen Verwendung stehen Vakuumerektionshilfesysteme, intrakavernöse Injektionen oder intraurethrale Prostaglandinapplikationen zur Verfügung.

7.3Lymphödeme

Lymphödeme der Beine sollten mit einer Kompression durch Strümpfe oder elastische Wicklung behandelt werden. Auch eine manuelle Lymphdrainage ist nach Thromboseausschluss und Ausschluss einer Lymphozele sinnvoll.

In Analogie zur Therapie von Ödemen z.B. am Arm nach Operation eines Mammakarzinoms ist möglicherweise auch eine Bewegungstherapie mit körperlichem Training zu empfehlen – Daten liegen hierzu jedoch nicht vor und die Expertenmeinungen divergieren von körperlicher Schonung bis zur aktiven Bewegungstherapie.

7.4Rehabilitation nach Chemotherapie

Nach einer neoadjuvanten oder adjuvanten Chemotherapie im Rahmen der Primärtherapie des Harnblasenkarzinoms werden auch die typischen Chemotherapie-induzierten Nebenwirkungen wie die Cisplatin-induzierte Polyneuropathie oder Fatigue behandelt.

8Verlaufskontrolle und Nachsorge

8.1Verlaufskontrolle

Wünschenswert ist die regelmäßige Erfassung der Lebensqualität, der Belastung (Distress) und der Symptomlast als „PROs“ (Patient-Reported Outcomes). Dies ist über das „Distress-Thermometer“ einfach in die regelmäßige Patientenbetreuung zu integrieren. Auch komplexere Scores wie die Lebensqualitätsfragebögen der EORTC oder Fatigue-Fragebögen sind möglich, jedoch deutlich aufwändiger.

8.2Nachsorge

Ziele der Nachsorge sind die frühzeitige Diagnose eines Rezidivs mit dem Ziel der Verlängerung der Überlebenszeit / Erhöhung der Heilungschance, die Erkennung von Nebenwirkungen der Therapie und Vorsorge.

8.2.1Nicht muskelinvasives Harnblasenkarzinom

Die nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinome werden nach der EORTC-Risikoklassifikation in Niedrig-, Intermediär- und Hochrisiko-Karzinome eingeteilt. Die Nachsorge entsprechend des Risikos erfolgt analog der NICE-Leitlinie [55], siehe Tabelle 8.

Tabelle 8: Nachsorge bei nicht-muskelinvasivem Harnblasenkarzinom  

Zeit nach Primärtherapie in Monaten

Untersuchung

3

6

9

12

15

18

21

24

30

36

48

60

jährlich

niedriges Risiko

Zystoskopie

X

X

X

X

X

X

intermediäres Risiko

Zystoskopie

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Urinzytologie

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Dünnschicht-CT-Urographie oder MRT

X

X

X

X

X

hohes Risiko

Zystoskopie

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Urinzytologie

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Dünnschicht-CT-Urographie oder MRT

X

X

X

X

X

8.2.2Muskelinvasives Harnblasenkarzinom

Die Nachsorge wird an die primär kurativ intendierte Therapie in unterschiedlicher Form angepasst. Die Empfehlungen folgen der Adaptation der NICE-Leitlinie durch die S3-Leitlinie der AWMF [AWMF, 2016]. Unklar ist, ob die frühzeitige Diagnose einer Metastasierung mit entsprechend früherem Beginn einer Chemotherapie zu einer Überlebenszeitverlängerung führt oder ob dabei lediglich der „Lead-time-Bias-Effekt“ zum Tragen kommt.

8.2.2.1Radikale Zystektomie und Harnableitung

Lokal begrenzte Harnblasentumore ≤pT2pN0 werden das erste Mal nach 3-6 Monaten mittels CT Thorax und Abdomen, Urethroskopie, Spülzytologie und Urinzytologie für den oberen Harntrakt kontrolliert, dann 2 Jahre in 6 Monatsintervallen, im 3.-5. Nachsorgejahre alle 12 Monate und ab dem 6. Jahr erfolgt eine Bildgebung nur bei positiver Urinzytologie oder neuer Hydronephrose.

Bei lokal fortgeschrittenen Blasenkarzinomen (≥pT3 und/oder pN1) beginnt die bildgebende Nachsorge nach 3-6 Monaten bis zum 3. Jahr, in den folgenden 3 Jahren ist sie alle 12 Monate und ab dem 6. Jahr nur bei neuer Hydronephrose oder positiver Urinzytologie indiziert.

Wegen eines möglichen Vitamin B12-Mangels wird ab dem 3. Jahr jährlich der Vitamin B12 Spiegel kontrolliert. Auf funktionelle Störungen der Harnableitung sollte in den gleichen Abständen geprüft werden, eine langjährige Fortführung in jährlichem Abstand ist auch ab dem 6. Jahr empfehlenswert.

Tabelle 9: Nachsorge nach Zystektomie bei ≤ pT2pN0  

Diagnostik

Zeit nach Zystektomie in Monaten

3

6

12

18

24

30

36

42

48

54

60

jährlich

Labor

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Blutgasanalyse

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Urinkultur

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Urinzytologie

X

X

X

X

X

X

X

Spülzytologie (defunktionalisierte Urethra)

X

X

X

X

X

Vitamin B12

X

X

X

X

Sonographie

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

CT Thorax/Abdomen inkl. Urographie

(X)

X

X

X

X

X

X

X

bei V.a. Rezidiv

Stomakontrolle

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Anamnese Kontinenz und Sexualfunktion

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Psychoonkologischer Sozialstatus

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Tabelle 10: Nachsorge nach Zystektomie bei ≥pT3 und/oder pN+, oder nach multimodaler Therapie 

Diagnostik

Zeit nach Zystektomie in Monaten

3

6

12

18

24

30

36

42

48

54

60

jährlich

Labor

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Blutgasanalyse

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Urinkultur

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Urinzytologie

X

X

X

X

X

X

X

Spülzytologie (defunktionalisierte Urethra)

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Vitamin B12

X

X

X

X

Sonographie

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

CT Thorax/Abdomen inkl. Urographie

(X)

X

X

X

X

X

X

X

bei V.a. Rezidiv

Stomakontrolle

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Anamnese Kontinenz und Sexualfunktion

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Psychoonkologischer Sozialstatus

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

8.2.2.2Nachsorge nach multimodaler Therapie

Bei Patienten, die sich in kompletter Remission befinden, ist eine lebenslange regelmäßige Kontrolle durch Zystoskopien und Urinzytologie erforderlich, die in den ersten 3 Jahren in 3-Monatsintervallen, im 4. und 5. Jahr alle 6 Monate und ab dem 5. Jahr jährlich stattfinden sollten. Bei suspekten Befunden sind Biopsien und ggf. eine frühere Kontrolle notwenig. Die übrige Bildgebung entspricht der Nachsorge nach Zystektomie.

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  2. http://www.statistik.at/web_de/statistiken/menschen_und_gesellschaft/gesundheit/krebserkrankungen/harnblase/index.html

  3. http://www.nicer.org/de/statistiken-atlas/krebsinzidenz/

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  48. Rosenberg JE, Hoffman-Censits J, Powles T et al.: Atezolizumab in patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma who have progressed following treatment with platinum-based chemotherapy: a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet 387:1909-1920, 2016. DOI:10.1016/S0140-6736(16)00561-4

  49. Sharma P, Retz M, Siefker-Radtke et al.: Nivolumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum therapy (CheckMate 275): a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol 18:312-322, 2017. DOI:10.1016/S1470-2045(17)30065-7

  50. Powles T, O’Donnell PH, Massard C et al.: Efficacy and safety of durvalumab in locally advanced or metastatic urothelial carcinoma: updated results from a phase 1/2 open-label study. JAMA Oncol 3:e172411, 2017. DOI:10.1001/jamaoncol.2017.2411

  51. Apolo AB, Infante JR, Balmanoukian A et al.: Avelumab, an anti-programmed death-ligand 1 antibody, in patients with refractory metastatic urothelial carcinoma: results from a multicenter, phase Ib study. J Clin Oncol 35:2117-2124, 2017. DOI:10.1200/JCO.2016.71.6795

  52. Hoskin P, Misra V, Hopkins K et al.: SCORAD III: Randomized noninferiority phase III trial of single-dose radiotherapy (RT) compared to multifraction RT in patients (pts) with metastatic spinal canal compression (SCC).vASCO Annual Meeting, Abstract 10004, 2017. http://abstracts.asco.org/199/AbstView_199_186591.html

  53. Hoffmann WL, Otto, U: Das videoendoskopische Biofeedback-Sphinktertraining zur Therapie der postoperativen Harninkontinenz nach radikalchirurgischen Operationen, Extracta Urol 2002;32-22, 2002.

  54. Müller GB, Otto U, Vahlensieck W, Zermann DH: Wie effektiv ist die fachspezifische stationäre Anschlussheilbehandlung (AHB) nach Zystektomie mit Anlage einer Ileum Neoblase? Urologe. 2014.

  55. NICE. Bladder cancer: diagnosis and management. 2015; Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng2

10Aktive Studien

11Therapieprotokolle

12Studienergebnisse

13Zulassungsstatus

15Anschriften der Autoren

Prof. Dr. Maike de Wit
Vivantes Klinikum Neukölln
Klinik für Innere Medizin
Hämatologie und Onkologie
Rudower Str. 48
12351 Berlin
Tel: 030 13014-2251
Fax: 030 13014-2494
Univ. Prof. Dr. med. Thomas Bauernhofer
Medizinische Universität Graz
Klinische Abteilung für Onkologie
Auenbruggerplatz 15
A-8036 Graz
Tel: 0043 316 385-81307
Prof. Dr. med. Carsten Bokemeyer
Universitätsklinik Hamburg Eppendorf
II. Medizinische Klinik und Poliklinik
Martinistr. 52
20246 Hamburg
Tel: 040 7410-53962
Fax: 040 7410-58054
Prof. Dr. med. Marc-Oliver Grimm
Klinik und Poliklinik für Urologie
Universitätsklinikum Jena
Am Klinikum 1
07747 Jena
Tel: 03641 9-329901
Fax: 03641 9-329902
Dr. med. Wilfried Hoffmann
Onkologische Fachklinik Park-Therme
Hamm Kliniken GmbH
Ernst-Eisenlohr-Str. 6
79410 Badenweiler
Tel: 07632 71-284
Fax: 07632 71-127
Prof. Dr. med. Anja Lorch
Klinik für Urologie
Universitätsklinikum Düsseldorf
Bereich Konservative Urologische Onkologie
Moorenstr. 5
40255 Düsseldorf
Tel: 0211 810-8138
Fax: 0211 810-4640
Dr. Ron Pritzkuleit
Institut für Krebsepidemiologie
Krebsregister Schleswig-Holstein
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck
Tel: 0451 500-5446
Prof. Dr. med. Claus Rödel
Johann-Wolfgang-Goethe Universität
Universitätsklinikum Frankfurt a. M.
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt a. M.
Tel: 069 6301-5130
PD Dr. med. Frank Stenner-Liewen
Universitätsspital Basel
Klinik für Onkologie
Petersgraben 4
CH-4031 Basel
Tel: 0041 61 26550-74
Fax: 0041 61 26553-16
Prof. Dr. med. Bernhard Wörmann
Amb. Gesundheitszentrum der Charité
Campus Virchow-Klinikum
Med. Klinik m.S. Hämatologie & Onkologie
Augustenburger Platz 1
13344 Berlin
Tel: 030 450553219

16Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten

nach den Regeln der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie und den Empfehlungen der AWMF (Version vom 23. April 2010) und internationalen Empfehlungen