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Diarrhoe und andere gastrointestinale Komplikationen bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen

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Diarrhoe und andere gastrointestinale Komplikationen bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen

Stand: August 2014
Autoren: Maria J. G. T. Vehreschild, Jörg Janne Vehreschild, Kai Hübel, Marcus Hentrich, Martin Schmidt-Hieber, Maximilian Christopeit, Georg Maschmeyer, Enrico Schalk, Oliver A. Cornely, Silke Neumann für die Arbeitsgemeinschaft Infektionen (AGIHO) der DGHO

1Zusammenfassung

Abdominelle Komplikationen sind häufig bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen. Im Vordergrund der klinischen Symptomatik steht oft die Diarrhoe. Das Spektrum möglicher Ursachen ist breit. Differenzialdiagnostisch sind vor allem Komplikationen der Grundkrankheit von Nebenwirkungen der antineoplastischen Therapie abzugrenzen.

Die Leitlinie „Diarrhoe und andere abdominelle Komplikationen bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen“ wurde von der Arbeitsgemeinschaft Infektionen der DGHO (AGIHO) für die Diagnostik und Therapie dieser Patienten erstellt [1]. Grundlagen sind eine systematische Literaturrecherche, die einheitliche Bewertung der Evidenzstärke [2] und ein Konsensfindungsprozess. Dies ist die Kurzfassung dieser Empfehlungen.

2[Kapitel nicht relevant]

3[Kapitel nicht relevant]

4[Kapitel nicht relevant]

5Diagnose

5.1[Kapitel nicht relevant]

5.2Diagnostik

Ein Algorithmus für das diagnostische Vorgehen bei Patienten mit V. a. infektiöse Diarrhoe (≥ 3 ungeformte Stühle / 24 Stunden) ist in Abbildung 1 dargestellt.

Abbildung 1: Diagnostisches Vorgehen bei V. a. infektiöse Diarrhoe 
Diagnostisches Vorgehen bei V. a. infektiöse Diarrhoe
1 SSYC – nicht typhöse Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter; 2 CMV - Cytomegalievirus

6Therapie

6.1Therapiestruktur

Die Therapie orientiert sich an der Symptomatik und der Ursache. Letztere ist nicht immer eindeutig zu bestimmen, z. B. mangels spezifischer Ergebnisse oder bei einem multifaktoriellen Geschehen. Die Therapie besteht aus allgemeinen und gezielten Maßnahmen. Eine Übersicht findet sich in Abbildung 2.

Abbildung 2: Therapeutisches Vorgehen bei Diarrhoe 
Therapeutisches Vorgehen bei Diarrhoe

6.1.1Allgemeine Maßnahmen

Tabelle 1: Allgemeine Therapieempfehlungen bei Diarrhoe 

Empfehlungen

Empfehlung und Evidenz [2]

Patienten sollen angemessenen oralen oder intravenösen Ausgleich an Flüssigkeit und Elektrolyten erhalten.

A-III

Bei Patienten soll auf Zeichen/Symptomen von Mangelernährung oder einem katabolen Ernährungsstatus geachtet werden. Bei Bedarf sollen Elektrolyte, Kohlenhydrate, Fette, Aminosäuren, Eiweiß und/oder Vitamine enteral oder parenteral ersetzt werden.

A-III

6.1.2Therapie und Management der nicht-infektiösen Diarrhoe

Tabelle 2: Empfehlungen zu Therapie und Management der nicht-infektiösen Diarrhoe 

Empfehlungen

Empfehlung und Evidenz [2]

Bei Patienten mit neuroendokrinen Tumoren (Karzinoid) und paraneoplastischer Diarrhoe soll eine Behandlung mit Octreotid oder Lanreotid erfolgen.

A-II

Therapie der Wahl bei therapiebedingter Diarrhoe ist die orale Gabe von Loperamid in einer Dosierung von 2 mg alle 2 Stunden und 4 mg alle 4 Stunden über Nacht.

A-II

Bei Loperamid-refraktärer Diarrhoe kann Octreotid in einer Dosierung von 500 µg zweimal täglich unter sorgfältiger Berücksichtigung von Risiko und Nutzen insbesondere bei neutropenischen Patienten eingesetzt werden.

B-II

Bei Loperamid-refraktärer Diarrhoe können Flohsamenschalen (Psyllium) eingesetzt werden.

B-II

Bei Loperamid-refraktärer Diarrhoe können Opiumtropfen, Codein, Morphium oder Atropin eingesetzt werden.

B-III

Zur Prophylaxe der verzögerten Diarrhoe nach Irinotecan-Therapie kann Budenosid (3 mg dreimal täglich p.o.) eingesetzt werden.

C-II

Zur Prophylaxe der verzögerten Diarrhoe nach Irinotecan-Therapie kann Neomycin (500 mg zweimal täglich p.o.) eingesetzt werden.

B-III

Zur Therapie der verzögerten Diarrhoe nach Irinotecan-Therapie sollen Loperamid in Kombination mit Budenosid (3 mg zweimal täglich p.o.) oder mit Racecadotril (100 mg dreimal täglich p.o. über 48 Stunden) eingesetzt werden.

B-II

Bei Patienten mit Chemotherapie-induzierter Laktoseintoleranz sollte die Aufnahme von Milchprodukte reduziert werden.

B-II

Zur Prophylaxe der Antibiotika-assoziierter Diarrhoe können Probiotika eingesetzt werden.

C-III

6.1.3Therapie und Management der infektiösen Diarrhoe

Maßnahmen zur Isolation der häufigsten Erreger infektiöser Diarrhoe sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

6.1.3.1Isolation und Hygiene-Maßnahmen
Tabelle 3: Isolation und Hygiene-Maßnahmen bei Patienten mit infektiöser Diarrhoe 

Erreger

Einzel-zimmer

Handschuhe, Schutzkittel

Gesichts-maske

Infektiöses Material

Dauer der Isolation

Evidenz

Anmerkungen

Clostridium difficile

X

(X)

Stuhl

bis zur Normalisierung der Symptome (Diarrhoe, Colitis)

B-III

  • Warmes Wasser und Seife für die Handhygiene nach Patientenkontakt verwenden

  • keine besonderen Vorkehrungen bei asymptomatischen Patienten

  • keine Kontrolluntersuchungen auf C.difficile Toxin nach Abklingen der Symptome

  • Handschuhe und Schutzkittel nur bei Kontakt mit infektiösem Material oder kontaminierten Oberflächen

SSYC

X

(X)

Stuhl, Erbrochenes, evtl. Urin

3 negative Stuhlproben

B-III

  • Handschuhe und Schutzkittel nur bei Kontakt mit infektiösem Material oder kontaminierten Oberflächen

Norovirus

X

X

X

Stuhl, Erbrochenes

3 negative Stuhlproben

B-III

X – grundsätzlich erforderlich, (X) nur unter bestimmten Umständen erforderlich, siehe Anmerkungen
6.1.3.2Clostridium-difficile-Infektion (CDI)
Tabelle 4: Prävention und Therapie der Clostridium-difficile-Infektion (CDI)  

Klinische Situation

Empfehlungen

Empfehlung und Evidenz [2]

Diarrhoe mit V. a. CDI1, leichter oder mittelschwerer Verlauf

Empirische Therapie

C-III

Diarrhoe mit V. a. CDI, schwerer2 oder komplizierter Verlauf

Empirische Therapie

B-III

Erhöhtes Risiko für CDI unter laufender antibiotischer Therapie

Prophylaxe mit Metronidazol, Vancomycin oder Probiotika

C-III

CDI, kein schwerer Verlauf

Metronidazol 400 mg 3mal/Tag p.o. über 10 Tage

oder

Vancomycin 125 mg 4mal/Tag p.o. über 10 Tage

oder

Fidaxomicin 200 mg 2mal/Tag p.o. über 10 Tage

A-I

CDI, kein schwerer Verlauf, orale Therapie nicht möglich

Metronidazol 500 mg 3mal/Tag i.v. über 10 Tage

A-II

CDI, schwerer Verlauf

Vancomycin 125 mg 4mal/Tag p.o. über 10 Tage

oder

Fidaxomicin 200 mg 2mal/Tag p.o. über 10 Tage

A-I

CDI, schwerer Verlauf, orale Therapie nicht möglich

Metronidazol 500 mg 3mal/Tag i.v. über 10 Tage

plus

Vancomycin 500 mg als Kolon-Einlauf alle 4-12 h

und/oder

Vancomycin 500 mg 4mal /Tag über nasogastrale Sonde

A-II

 

C-III

Perforation

Chirurgische Intervention

B-III

Erstes Rezidiv

wie bei Erstmanifestation,

bei schwerem Verlauf Wechsel auf Vancomycin oder Fidaxomicin empfohlen

A-II

Zweites Rezidiv

Vancomycin 125 mg 4mal/Tag für ≥ 10 Tage

oder

Vancomycin „pulse and taper“ 3

B-II

1 CDI – Clostridium-difficile-Infektion, 2 Temperatur ≥37,8 °C und abdominelle Schmerzen oder keine Stuhlentleerung über ≥72 Stunden; 3 Vancomycin „pulse and taper“: 125 mg 4mal/Tag p.o. über 7 – 14 Tage, 125 mg 2mal/Tag p.o. über 7 Tage, 125 mg 4mal/Tag p.o. über 7 Tage, 125 mg 4mal/Tag p.o. jeden zweiten Tag über 7 Tage, 125 mg 4mal/Tag jeden 3. Tag über 14 Tage
6.1.3.3Nicht-typhöse Salmonellen, Shigellen, Yersinien und Campylobacter spp. (SSYC)
Tabelle 5: Prävention und Therapie der Infektion mit nicht-typhösem Salmonellen, Shigellen, Yersinien oder Campylobacter spp. (SSYC)  

Klinische Situation

Empfehlungen

Empfehlung und Evidenz [2]

SSYC Prophylaxe bei neutropenischen oder immunsupprimierten Patienten

nicht empfohlen

C-II

Diarrhoe durch nicht-typhöse Salmonellen spp.

Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag i.v. oder

Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o. oder

Levofloxacin 500 mg 4mal/Tag p.o. oder

Amoxicillin 500 mg 3mal/Tag p.o. (bei Unverträglichkeit oder Resistenz auf Fluorochinolone, und Sensibilität des spezifischen Isolates)

Trimethoprim/Sulfamethoxazol 160/800 mg 2mal/Tag p.o./i.v. (bei Unverträglichkeit oder Resistenz auf Fluorochinolone, und Sensibilität des spezifischen Isolates)

B-II

Bakteriämie durch nicht-typhöse Salmonellen spp.

Ceftriaxon 2 g 4mal/Tag i.v. plus

Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag i.v.

B-II

Diarrhoe durch Shigellen spp.

Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag i.v. oder

Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o. oder

Levofloxacin 500 mg 4mal/Tag p.o. oder

Azithromycin 500 mg 4mal/Tag i.v. / p.o.

B-I

Diarrhoe durch Campylobacter spp.

Azithromycin 500 mg 4mal/Tag i.v./p.o. oder

Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag i.v. oder

Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o. oder

Levofloxacin 500 mg 4mal/Tag p.o. oder

B-II

Diarrhoe durch Yersinien spp.

Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag i.v. oder

Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o. oder

Levofloxacin 500 mg 4mal/Tag p.o. oder

Trimethoprim/Sulfamethoxazol 160/800 mg 2mal/Tag p.o./i.v. oder

Doxycyclin 100 mg 2mal/Tag i.v./p.o.

B-II

Bakteriämie durch Yersinien spp.

Ceftriaxon 2 g 4mal/Tag i.v. plus

Gentamicin 5 mg/kg KG 4mal/Tag i.v.

B-II

6.1.3.4Virale Gastroenteritis
Tabelle 6: Virale Gastroenteritis (Rotavirus, Adenovirus, CMV)  

Klinische Situation

Empfehlungen

Empfehlung und Evidenz [2]

Rotavirus-Enteritis

Orale Immunglobuline

C-III

Adenovirus-Enteritis

Cidofovir 5mg/kg KG 1mal/Woche i.v. über 2 Wochen,

gefolgt von 1mal/alle 2 Wochen

B-II

CMV-Enteritis

Ganciclovir 5mg/kg KG 2mal/Tag i.v. über 2-3 Wochen,

gefolgt von 5m/kg KG 2mal/Tag an 5 Tagen/Woche über

mehrere Wochen

B-II

 

 

oder

Foscarnet 3 x 60 mg über > 60 min

 

B-I

oder

Forscarnet 2 x 90 mg über ≥ 120 min

 

B-I

oder

Cidofovir 5mg/kg KG 1mal/Woche i.v. über 2 Wochen,

gefolgt von Cidofovir einmal alle 2 Wochen

 

B-II

 

oder

Foscarnet plus Ganciclovir mit

Foscarnet 90 mg/kg KG 3mal/Tag i.v. über 2 Stunden oder

Foscarnet 60 mg/kg KG 3mal/Tag i.v. über 60 Minuten plus

Ganciclovir 5mg/kg KG 2mal/Tag i.v. über 2-3 Wochen,

gefolgt von 5m/kg KG 2mal/Tag an 5 Tagen/Woche über

mehrere Wochen

 

B-II

 

 

 

 

 

 

Zusätzliche Gabe von Immunglobulinen

 

C-II

7[Kapitel nicht relevant]

8[Kapitel nicht relevant]

9Literatur

  1. Vehreschild MJGT et al.: Diagnosis and management of gastrointestinal complications in adult cancer patients: evidence-based guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Ann Oncol 24:1189-1202, 2013. DOI: 10.1093/annonc/mdt001

  2. Maschmeyer G et al.: Infektionen in der Hämatologie und Onkologie, 2014

10[Kapitel nicht relevant]

11[Kapitel nicht relevant]

12[Kapitel nicht relevant]

13[Kapitel nicht relevant]

14[Kapitel nicht relevant]

15Anschriften der Verfasser

PD Dr. med. Maria J. G. T. Vehreschild
Universitätsklinik Köln
Klinik I für Innere Medizin
Studienzentrum m. S. Infektiologie II
Kerpener Str. 62
50937 Köln
Tel: 0221 478-6494
Fax: 0221 478-3611
Prof. Dr. med. Jörg Janne Vehreschild
Uniklinik Köln
AG Kohorten in der Infektionsforschung
Studienzentrum Infektiologie
Herderstr. 52-54
50931 Köln
Tel: 0221 478-88794
Fax: 0221 478-85504
Prof. Dr. med. Kai Hübel
Universitätsklinikum Köln
Klinik I für Innere Medizin
Kerpener Str. 62
50937 Köln
Tel: 0221 478-86177
Fax: 0221 478-97230
PD Dr. med. Marcus Hentrich
Rotkreuzklinikum München gGmbH
III. Medizinische Abteilung -
Hämatologie und Onkologie
Nymphenburger Str. 163
80634 München
Tel: 089 1303-39250
Fax: 089 1303-394335
PD Dr. med. Martin Schmidt-Hieber
HELIOS Klinikum Berlin-Buch
Klinik für Hämatologie, Onkologie
und Tumorimmunologie
Schwanebecker Chaussee 50
13125 Berlin
Tel: 030 9401-12186
PD Dr. med. habil. Maximilian Christopeit
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Interdisziplinäre Klinik für Stammzelltransplantation
Martinistr. 52
20246 Hamburg
Prof. Dr. med. Georg Maschmeyer
Klinikum Ernst von Bergmann
Zentrum für Innere Medizin
Klinik für Hämatologie, Onkologie
und Palliativmedizin
Charlottenstr. 72
14467 Potsdam
Tel: 0331 2413-6004
Fax: 0331 2413-6005
Dr. med. Enrico Schalk
Universitätsklinikum Magdeburg
Klinik für Hämatologie/Onkologie
Leipziger Str. 44
39120 Magdeburg
Tel: 0391 67-13429
Fax: 0391 67-290315
Prof. Dr. med. Oliver A. Cornely
Uniklinik Köln, Klinik I für Innere Med.
Zentrum für Klinische Studien
Infektiologie-Hämatologie-Onkologie
Kerpener Str. 62
50937 Köln
Tel: 0221 478-6494
Fax: 0221 478-3611
Dr. med. Silke Neumann
Medizinisches Versorgungszentrum
Intern. Onkologie und Hämatologie
Gynäkologische Onkologie
Sauerbruchstr. 7
38440 Wolfsburg

16Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten

nach den Regeln der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie und den Empfehlungen der AWMF (Version vom 23. April 2010) und internationalen Empfehlungen