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Gastrointestinale Komplikationen (Schwerpunkt: Diarrhoe und Colitis) bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen

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Gastrointestinale Komplikationen (Schwerpunkt: Diarrhoe und Colitis) bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen

Stand: Juni 2018
Autoren: Martin Schmidt-Hieber, Janine Bierwirth, Dieter Buchheidt, Oliver A. Cornely, Marcus Hentrich, Georg Maschmeyer, Enrico Schalk, Jörg Janne Vehreschild, Maria J. G. T. Vehreschild für die Arbeitsgemeinschaft Infektionen (AGIHO) der DGHO
Vorherige Autoren: Maximilian Christopeit, Kai Hübel, Silke Neumann

1Zusammenfassung

Gastrointestinale Komplikationen sind häufig bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen. Im Vordergrund der infektiösen Komplikationen stehen Diarrhoe und Kolitis. Das Spektrum möglicher Ursachen ist breit. Differenzialdiagnostisch sind vor allem Komplikationen der Grunderkrankung von Nebenwirkungen der antineoplastischen Therapie abzugrenzen.

Die Leitlinie „Gastrointestinale Komplikationen bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen“ wurde von der Arbeitsgemeinschaft Infektionen der DGHO (AGIHO) für die Diagnostik und Therapie dieser Patienten erstellt [1]. Grundlagen sind eine systematische Literaturrecherche, die einheitliche Bewertung der Evidenzstärke [2] und ein Konsensfindungsprozess. Dies ist die Kurzfassung dieser Empfehlungen.

2 [Kapitel nicht relevant]

3[Kapitel nicht relevant]

4[Kapitel nicht relevant]

5Diagnose

5.1[Kapitel nicht relevant]

5.2Diagnostik

Ein Algorithmus für das diagnostische Vorgehen bei Patienten mit V. a. infektiöse Diarrhoe (≥3 ungeformte Stühle/24 Stunden) ist in Abbildung 1 dargestellt.

Abbildung 1: Diagnostisches Vorgehen bei V. a. infektiöse Diarrhoe 
Diagnostisches Vorgehen bei V. a. infektiöse Diarrhoe
1  SSYC – nicht-typhöse Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter spp.; 2 CMV - Cytomegalievirus

6Therapie

6.1Therapiestruktur

Die Therapie orientiert sich an der Symptomatik und der Ursache. Letztere ist nicht immer eindeutig zu bestimmen, z. B. mangels spezifischer Ergebnisse oder bei einem multifaktoriellen Geschehen. Die Therapie besteht aus allgemeinen und gezielten Maßnahmen. Eine Übersicht findet sich in Abbildung 2.

Abbildung 2: Therapeutisches Vorgehen bei Diarrhoe 
Therapeutisches Vorgehen bei Diarrhoe

6.1.1Allgemeine Maßnahmen

Tabelle 1 fasst allgemeine Maßnahmen bei Diarrhoe zusammen.

Tabelle 1: Allgemeine Therapieempfehlungen bei Diarrhoe 

Empfehlungen

Empfehlung und Evidenz [2]

Patienten sollen einen angemessenen oralen oder intravenösen Ausgleich an Flüssigkeiten und Elektrolyten erhalten.

A-III

Auf Zeichen/Symptome von Mangelernährung oder katabolem Ernährungsstatus soll geachtet werden. Bei Bedarf sollen Kohlenhydrate, Lipide, Aminosäuren, Protein und/oder Vitamine enteral oder parenteral ersetzt werden.

A-III

6.1.2Therapie der nicht-infektiösen Diarrhoe

Tabelle 2 fasst allgemeine Maßnahmen, Tabelle 3 spezifische Maßnahme zur Prophylaxe und Therapie der nicht-infektiösen Diarrhoe zusammen.

Tabelle 2: Allgemeine Empfehlungen zur Prophylaxe und Therapie der Therapie-assoziierten, nicht-infektiösen Diarrhoe 

Empfehlungen

Empfehlung und Evidenz [2]

Octreotid zur Prophylaxe der Systemtherapie-assoziierten Diarrhoe

D-I

(Negativ-Empfehlung)

Glutamin zur Prophylaxe der Systemtherapie-assoziierten Diarrhoe

D-I

(Negativ-Empfehlung)

Die vorliegenden Daten sind nicht ausreichend zur Empfehlung des Einsatzes von Probiotika zur Prophylaxe der Antibiotika-assoziierten Diarrhoe.

C-IIr,t

Therapie der Wahl bei Therapie-bedingter Diarrhoe ist die orale Gabe von Loperamid in einer Dosierung von

  • 4 mg initial

  • 2 mg nach jedem ungeformten Stuhl, maximal 16 mg/Tag

Vor Anwendung ist eine infektiöse Diarrhoe auszuschließen.

A-IIu

Patienten mit persistierender, schwerer Diarrhoe >48 Stunden trotz motilitätshemmender Therapie sollen stationär aufgenommen werden.

A-III

Als Alternative bei Loperamid-refraktärer Diarrhoe sollte Octreotid in einer Dosierung von initial 100 µg 3mal täglich subkutan eingesetzt werden.

Bei Patienten, die nicht innerhalb von 24 Stunden auf die initiale Dosis ansprechen, kann die Dosierung bis zu 500 µg/Tag erhöht werden.

B-IIu

 

A-III

Als Alternative bei Loperamid-refraktärer Diarrhoe können Flohsamenschalen (Psyllium) eingesetzt werden, allerdings fehlen Daten zum Einsatz bei Patienten mit Chemotherapie-assoziierter Diarrhoe.

B-IIt

Bei Loperamid-refraktärer Diarrhoe kann Diphenoxylat plus Atropin eingesetzt werden.

B-III

Bei Loperamid-refraktärer Diarrhoe können Opiumtropfen, Kodein oder Morphin eingesetzt werden.

B-III

Die Aufnahme von Milchprodukten sollte nur bei Patienten mit nachgewiesener, symptomatischer Laktoseintoleranz reduziert werden.

B-IIu

Tabelle 3: Spezifische Empfehlungen zur Prophylaxe und Therapie der Therapie-assoziierten, nicht-infektiösen Diarrhoe  

Empfehlungen

Empfehlung und Evidenz [2]

Prophylaxe der verzögerten Diarrhoe mit Budenosid oder Neomycin nach Irinotecan-Therapie

D-I

(Negativ-Empfehlung)

Zur Therapie der verzögerten Diarrhoe nach Irinotecan-Therapie können zusätzlich zu Loperamid eingesetzt werden:

  • Budenosid (3 mg 3mal täglich p.o.) oder

  • Acetorphan (Racecadotril, 100 mg 3mal täglich p.o. über 48 Stunden)

 

  • B-IIu

  • B-IIu

Die vorliegenden Daten sind nicht ausreichend zur Empfehlung des Einsatzes von Lafutidin zur Prophylaxe der 5-FU-assoziierten Diarrhoe.

C-I

Bei Idelalisib-induzierter Diarrhoe kann Budenosid eingesetzt werden.

B-III

6.1.3Therapie und Management der infektiösen Diarrhoe

6.1.3.1Isolation und Hygiene-Maßnahmen

Tabelle 4 fasst Hygiene-Maßnahmen bei infektiöser Diarrhoe zusammen.

Tabelle 4: Hygiene-Maßnahmen bei Patienten mit infektiöser Diarrhoe 

Erreger

Einzel-zimmer

Handschuhe, Schutzkittel

Gesichts-maske

Infektiöses Material

Dauer der Maßnahme

Empfelung und Evidenz

Anmerkungen

Clostridium difficile

X1

(X)

Stuhl

bis zur Normalisierung der Symptome (Diarrhoe, Kolitis)

B-III

  • warmes Wasser und Seife für die Handhygiene nach Patientenkontakt verwenden

  • keine besonderen Vorkehrungen bei asymptomatischen Patienten

  • keine Kontrolluntersuchungen auf C.difficile-Toxin nach Abklingen der Symptome

  • Handschuhe und Schutzkittel nur bei Kontakt mit infektiösem Material oder kontaminierten Oberflächen

SSYC2

X

(X)

Stuhl, Erbrochenes, ggf. Urin

3 negative Stuhlproben

B-III

  • Handschuhe und Schutzkittel nur bei Kontakt mit infektiösem Material oder kontaminierten Oberflächen

Norovirus

X

X

X

Stuhl, Erbrochenes

3 negative Stuhlproben

B-III

1 X – grundsätzlich erforderlich, (X) nur unter bestimmten Umständen erforderlich, siehe Anmerkungen2  SSYC – nicht-typhöse Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter spp.
6.1.3.2Clostridium-difficile-Infektion (CDI)

Tabelle 5 fasst Prophylaxe und Therapie der Clostridum-difficile-Infektion (CDI) zusammen.

Tabelle 5: Prophylaxe und Therapie der Clostridium-difficile-Infektion (CDI)  

Klinische Situation

Empfehlungen

Empfehlung und Evidenz [2]

Prophylaxe

erhöhtes Risiko unter laufender antibiotischer Therapie

  • Primärprophylaxe mit Antibiotika

C-III

  • Primärprophylaxe mit Probiotika

C-II r,t

erste Manifestation oder erstes Rezidiv

  • Sekundärprophylaxe mit Bezlotoxumab 10 mg/kg KG, Einzeldosis i.v.

B-IIt

multiple Rezidive

  • Sekundärprophylaxe mit Bezlotoxumab 10 mg/kg KG, Einzeldosis i.v.

A-IIt

 

  • Sekundärprophylaxe mit Stuhltransplantation (Fecal microbiota transfer, FMT)

A-IIt

 

Therapie

Diarrhoe, CDI vermutet,

kein schwerer Verlauf

  • empirische Therapie

C-IIu

CDI, kein schwerer Verlauf

  • Vancomycin 125 mg 4mal/Tag p.o. über 10 Tage

oder

A-I

 

oder

  • Metronidazol 400 mg 3mal/Tag p.o. über 10 Tage

B-IIt

CDI, kein schwerer Verlauf, orale Therapie nicht möglich

  • Metronidazol 500 mg 3mal/Tag i.v. über 10 Tage

A-IIu

Diarrhoe, CDI vermutet, schwerer Verlauf oder klinische Komplikationen

  • empirische Therapie

B-III

schwerer Verlauf

  • Vancomycin 125 mg 4mal/Tag p.o. über 10 Tage

oder

A-IIt

 

oder

  • Metronidazol

D-I

(Negativ-Empfehlung)

schwerer Verlauf, orale Therapie nicht möglich

  • Metronidazol 500 mg 3mal/Tag i.v. über 10 Tage plus

A-IIu

 

  • Vancomycin 500 mg als Kolon-Einlauf alle 4-12 Stundenn und/oder

C-III

  • Vancomycin 500 mg 4mal /Tag über nasogastrale Sonde

Refraktär

  • Kombinationstherapie mit Vancomycin p.o. plus Metronidazol p.o oder i.v.

oder

C-IIh

 

  • Teicoplanin 100 mg 2mal/Tag p.o.

oder

C-IIu

 

  • Tigecyclin 100 mg initial, gefolgt von 50 mg 2mal/Tag i.v. über 3-21 Tage

oder

C-IIh

 

 

  • Stuhltransplantation (Fecal microbiota transfer, FMT)

C-IIu

erstes Rezidiv

  • wie bei Erstmanifestation

oder

C-III

 

  • Vancomycin 125 mg 4mal/Tag p.o. über 10 Tage

oder

A-IIt

 

  • Fidaxomicin 200 mg 2mal/Tag p.o. über 10 Tage

oder

  • Vancomycin „pulse and taper“ 1

multiple Rezidive

  • Fidaxomicin 200 mg 2mal/Tag p.o. über 10 Tage

A-IIt

oder

  • Vancomycin „pulse and taper“ 1

1 Vancomycin „pulse and taper“: 125 mg 4mal/Tag p.o. über 7 – 14 Tage, 125 mg 2mal/Tag p.o. über 7 Tage, 125 mg 1mal/Tag p.o. über 7 Tage, 125 mg 1mal/Tag p.o. jeden zweiten Tag über 7 Tage, 125 mg 1mal/Tag jeden 3. Tag über 14 Tage;
6.1.3.3Infektionen durch nicht-typhöse Salmonellen, Shigellen, Yersinien und Campylobacter spp. (SSYC)

Infektiöse Diarrhoen durch nicht-typhöse Salmonellen, Shigellen, Yersinien und Campylobacter spp. (SSYC) sind bei Tumorpatienten selten, sie machen 0-2,8% der infektiösen Diarrhoen aus. Klinisch charakteristisch sind wässrige, schleimige und blutige Durchfälle. Daneben treten abdominelle Schmerzen, Fieber und Übelkeit auf. Tabelle 6 fasst spezifische Maßnahmen zur Prophylaxe und Therapie der Infektion mit nicht-typhösen Salmonellen, Shigellen, Yersinien und Campylobacter spp. (SSYC) zusammen.

Tabelle 6: Prophylaxe und Therapie der Infektion mit nicht-typhösen Salmonellen, Shigellen, Yersinien oder Campylobacter spp. (SSYC)  

Klinische Situation

Empfehlungen

Empfehlung und Evidenz [2]

SSYC-Prophylaxe bei neutropenischen oder immunsupprimierten Patienten

nicht empfohlen

D-IIt,u

 

Diarrhoe durch nicht-typhöse Salmonella spp.

  • Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o.

oder

  • Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag i.v.

oder

  • Ceftriaxon 2 g 1mal/Tag i.v.

B-III

Bakteriämie durch nicht-typhöse Salmonella spp.

  • Ceftriaxon 2 g 1mal/Tag i.v. plus

  • Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag i.v.

B-III

Diarrhoe durch Shigella spp.

  • Fluorochinolone, z. B. Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag i.v.

oder

  • Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o.

oder

  • Azithromycin 500 mg 1mal/Tag i.v. / p.o.

B-IIt

Diarrhoe durch Campylobacter spp.

  • Azithromycin 500 mg 1mal/Tag i.v./p.o.

oder

  • Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag i.v. oder

  • Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o.

A-IIt

 

B-IIt

Diarrhoe durch Yersinia spp.

  • Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag i.v.

oder

  • Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o.

oder

  • Trimethoprim/Sulfamethoxazol 160/800 mg 2mal/Tag p.o./i.v.

B-III

 

 

Bakteriämie durch Yersinia spp.

  • Ceftriaxon 2 g 1mal/Tag i.v. plus

  • Gentamicin 5 mg/kg KG 1mal/Tag i.v.

B-III

Diarrhoe durch Shigatoxin-produzierende E. coli

  • Carbapenem i.v.

oder

  • Azithromycin 500 mg 1mal/Tag p.o.

C-III

6.1.3.4Virale Gastroenteritis

Tabelle 7 fasst spezifische Maßnahmen zur Therapie der viralen Gastroenteritis zusammen.

Tabelle 7: Virale Gastroenteritis (Rotavirus, Adenovirus, CMV)  

Klinische Situation

Empfehlungen

Empfehlung und Evidenz [2]

Rotavirus-Enteritis

  • Nitazoxanid 7,5 mg/kg KG 2mal/Tag p.o.

C-IIt

  • Orale Immunglobuline

C-III

Adenovirus-Enteritis

  • Cidofovir 5 mg/kg KG 1mal/Woche i.v. über 2 Wochen, gefolgt von 1mal/alle 2 Wochen

B-IIu

CMV-Enteritis

  • Ganciclovir 5 mg/kg KG 2mal/Tag i.v. über 2-3 Wochen, gefolgt von 5 mg/kg KG 1mal/Tag an 5 Tagen/Woche über mehrere Wochen

A-I

 

 

oder

  • Foscarnet 3 x 60 mg/kg KG über jeweils 1Stunde oder 2 x 90 mg über jeweils 2 Stunden

B-IIt

 

 

oder

  • Cidofovir 5 mg/kg KG 1mal/Woche i.v. über 2 Wochen, gefolgt von Cidofovir 1mal/alle 2 Wochen

B-IIu

 

 

oder

  • Foscarnet plus Ganciclovir mit Foscarnet 90 mg/kg KG 2mal/Tag i.v. über 2 Stunden oder Foscarnet 60 mg/kg KG 3mal/Tag i.v. über 1 Stunde plus

  • Ganciclovir 5mg/kg KG 2mal/Tag i.v. über 2-3 Wochen, gefolgt von 5 mg/kg KG 1mal/Tag an 5 Tagen/Woche über mehrere Wochen

B-IIt

 

 

 

 

  • Zusätzliche Gabe von Immunglobulinen

C-IIu

6.1.3.5 Parasitäre Diarrhoe und Enterokolitis

Tabelle 8 fasst spezifische Maßnahmen zur Therapie der parasitären Diarrhoe und Enterokolitis zusammen.

Tabelle 8: Parasitäre Diarrhoe und Enterokolitis  

Klinische Situation

Empfehlungen

Empfehlung und Evidenz [2]

Blastocystis spp.-Infektion

  • Metronidazol 500 mg 3mal/Tag p.o. über 7 Tage

  • Alternativen: Nitazoxanid, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Tinidazol, Paromomycin

A-IIt

B-IIt

Cryptosporidium spp.-Infektion

  • Nitazoxanid 500 mg 2mal/Tag p.o. über 3 Tage

oder

  • Paromomycin 25-35 mg/kg KG/Tag p.o., aufgeteilt auf 2-4 Dosierungen über 10-14 Tage

B-IIr,t

 

C-IIr,t

Cyclospora spp.-Infektion

  • Trimethoprim/Sulfamethoxazol 160/800 mg 2mal/Tag p.o. über 7 Tage

oder

  • Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o. über 7 Tage

A-IIt

 

B-IIt

Entamoeba histolytica-Infektion, nicht invasiv

  • Paromomycin 30 mg/kg KG/Tag p.o., aufgeteilt auf 3 Dosierungen über 7 Tage

B-IIt

Entamoeba histolytica-Infektion, invasiv

  • Tinidazol 2 g 1mal/Tag p.o. über 3 Tage

oder

  • Metronidazol 500 mg 3mal/Tag p.o. über 10 Tage, gefolgt von Paromomycin 25-30 mg/kg KG/Tag p.o., aufgeteilt auf 3 Dosierungen über 7 Tage oder von Diiodohydroxyquin 650 mg 3mal/Tag über 20 Tage oder von Diloxanidfuroat 500 mg 3mal/Tag p.o. über 10 Tage

A-IIr,t

 

B-IIr,t

B-III

 

Giardia spp.-Infektion

  • Metronidazol 250 mg 3mal/Tag p.o. über 5-10 Tage

oder

  • Tinidazol 2 g 1mal/Tag p.o als Einzeldosis

oder

  • Albendazol 400 mg 1mal//Tag p.o. über 5-10 Tage

oder

  • Mebendazol 200 mg 3mal/Tag p.o. über 3-7 Tage

oder

  • Nitaxozanid 500 mg 2mal/Tag über 3 Tage

A-IIr,t

 

 

 

A-IIr,t

 

 

B-IIt

Isospora belli–Infektion

  • Trimethoprim/Sulfamethoxazol 160/800 mg 2mal/Tag über 7 Tage

oder

  • Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o. über 7 Tage

oder

  • Nitaxozanid 500 mg 2mal/Tag über 3 Tage

A-IIt

 

B-IIt

 

C-III

Strongyloides stercoralis-Infektion

  • Ivermectin 200 µg/kg KG Tag p.o. über 2 Tage

oder

  • Albendazol 400 mg 2mal/Tag p.o. über 3-10 Tage

A-IIr,t

 

B-IIr,t

7[Kapitel nicht relevant]

8[Kapitel nicht relevant]

9Literatur

  1. Schmidt-Hieber M, Bierwirth J, Buchheidt D et al.: Diagnosis and management of gastrointestinal complications in adult cancer patients: 2017 updated evidence-based guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Ann Hematol 97:31-49, 2018. DOI:10.1007/s00277-017-3183-7

  2. Maschmeyer G et al.: Infektionen in der Hämatologie und Onkologie, 2018;

10Kapitel nicht relevant]

11[Kapitel nicht relevant]

12[Kapitel nicht relevant]

13[Kapitel nicht relevant]

14[Kapitel nicht relevant]

15Anschriften der Verfasser

PD Dr. med. Martin Schmidt-Hieber
Carl-Thiem-Klinikum Cottbus
2. Medizinische Klinik
Hämatologie/Onkologie
Thiemstr. 111
03048 Cottbus
Janine Bierwirth
BZH GmbH
Deutsches Beratungszentrum für Hygiene
Schnewlinstr. 4
79098 Freiburg
Tel: 0761 202678 -0
Fax: 0761 202678 -11
Prof. Dr. med. Dieter Buchheidt
Klinikum Mannheim GmbH
Medizinische Fakultät Mannheim
III. Medizinische Klinik
Theodor-Kutzer-Ufer 1-3
68167 Mannheim
Tel: 0621 383-4110
Fax: 0621 383-4201
Prof. Dr. med. Oliver A. Cornely
Uniklinik Köln, Klinik I für Innere Med.
Zentrum für Klinische Studien
Infektiologie-Hämatologie-Onkologie
Kerpener Str. 62
50937 Köln
Tel: 0221 478-85523
Fax: 0221 478-1421445
PD Dr. med. Marcus Hentrich
Rotkreuzklinikum München gGmbH
III. Medizinische Abteilung -
Hämatologie und Onkologie
Nymphenburger Str. 163
80634 München
Tel: 089 1303-39250
Fax: 089 1303-394335
Prof. Dr. med. Georg Maschmeyer
Klinikum Ernst von Bergmann
Zentrum für Innere Medizin
Klinik für Hämatologie, Onkologie
und Palliativmedizin
Charlottenstr. 72
14467 Potsdam
Tel: 0331 2413-6004
Fax: 0331 2413-6005
Dr. med. Enrico Schalk
Universitätsklinikum Magdeburg
Klinik für Hämatologie/Onkologie
Leipziger Str. 44
39120 Magdeburg
Tel: 0391 67-13429
Fax: 0391 67-290315
Univ.-Prof. Dr. med. Jörg Janne Vehreschild
Uniklinik Köln
AG Kohorten in der Infektionsforschung
Studienzentrum Infektiologie
Herderstr. 52-54
50931 Köln
Tel: 0221 478-88794
Fax: 0221 478-85504
PD Dr. med. Maria J. G. T. Vehreschild
Universitätsklinik Köln
Klinik I für Innere Medizin
Studienzentrum m. S. Infektiologie II
Kerpener Str. 62
50937 Köln
Tel: 0221 478-6494
Fax: 0221 478-3611

16Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten

nach den Regeln der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie und den Empfehlungen der AWMF (Version vom 23. April 2010) und internationalen Empfehlungen