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Allogene Stammzelltransplantation
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Indikationen

Allogene Stammzelltransplantation
Stand: Mai 2016
Autoren: Peter Dreger, Dietrich Wilhelm Beelen, Martin Bornhäuser, Hermann Einsele, Nicolaus Kröger, Jakob Passweg, Robert Zeiser für die DAG-KBT, Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Knochenmark- und Blutstammzelltransplantation e.V.

1Zusammenfassung

Die allogene Transplantation hämatopoetischer Stammzellen (HSCT) ist ein etabliertes Therapieverfahren in der Behandlung maligner und nicht-maligner hämatologischer Erkrankungen. Die Indikationen werden kategorisiert in

  • Standardindikation

  • klinische Option

  • unter Evaluation

  • nicht empfohlen.

Die Indikationsstellung berücksichtigt neben der Risikosituation der Grunderkrankung auch transplantationsspezifische Risikofaktoren und Rahmenbedingungen.

2Grundlagen

2.1Definition und Basisinformation

Generell ist die allogene Transplantation hämatopoetischer Stammzellen (HSCT) immer dann eine Therapieoption, wenn die Transplantation potenziell mit einer besseren Prognose assoziiert ist als alternative Behandlungsmaßnahmen, d.h. wenn die Reduktion des krankheitsspezifischen Risikos durch die HSCT das mit ihr verbundene behandlungsbedingte Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko zumindest aufwiegt [1]. Dies bedeutet zum einen, dass die Indikationsstellung zur HSCT außer durch die Biologie der Grunderkrankung immer auch durch transplantationsspezifische Faktoren wie Alter und Komorbidität des Patienten sowie die Spenderkompatibilität determiniert wird. Zum anderen impliziert dies, dass mit der stetigen Innovation alternativer Therapieoptionen und der Verbesserung und Erweiterung der verfügbaren Transplantationsverfahren auch die Indikationsstellung kontinuierlich reevaluiert werden sollte.

Art und Häufigkeit von Komplikationen und u.U. auch die immuntherapeutische Wirksamkeit der HSCT werden darüber hinaus von der Spenderkompatibilität bzw. von der biologischen Quelle der hämatopoetischen Stammzellen bestimmt [2]. Aus diesem Grund wird in dem hier vorgestellten Indikationskatalog zwischen HLA-identer familiär-allogener HSCT (SIB), HLA-kompatibler allogener HSCT von einem unverwandten Spender (MUD), und HSCT von einem „Alternativen Spender“ unterschieden. Als „Alternative Spender“ werden HLA-differente unverwandte Spender (MMUD), allogenes Nabelschnurblut (CB) und familiär-allogene haplo-idente Spender (HAPLO) zusammengefasst. Dass diese Kategorie überwiegend eine nachrangige Spenderqualität darstellt, erklärt sich aus der Tatsache, dass in der Regel die verfügbare Evidenz zu Wirksamkeit und Verträglichkeit im Vergleich zu SIB und MUD entweder noch unzureichend ist (CB, HAPLO) oder auf ein ungünstigeres Risiko-Nutzenprofil hindeutet (MMUD) [34]. Auch diese Rangfolge bedarf der steten, an der Evidenzentwicklung orientierten Reevaluierung.

Zur Auswahl der Stammzellquelle (Blut, Knochenmark, Nabelschnurblut) und des Konditionierungsregimes sei auf die entsprechenden Abschnitte dieser Leitlinie verwiesen.

3[Kapitel nicht relevant]

4[Kapitel nicht relevant]

5Indikationen

5.1Indikationskategorien

5.1.1Standardindikation (S)

Als Standardindikation definiert sind Indikationen, in denen der Stellenwert der jeweiligen Transplantationsart im Vergleich zu alternativen Therapieformen evidenzbasiert ist bzw. eine akzeptierte und routinemäßig praktizierte Behandlungsoption darstellt. „Standardindikation“ bedeutet jedoch nicht, dass die HSCT in der individuellen klinischen Situation generell als die optimale Therapiemodalität anzusehen ist.

5.1.2Klinische Option (CO)

Als “Klinische Option” (Clinical Option, CO) definiert sind Indikationen, in denen der Stellenwert der jeweiligen Transplantationsart aufgrund der Seltenheit der Entität bzw. Krankheitssituation oder der Studienlage eine schwächere Evidenzbasierung aufweist, die Datenlage aber in individuellen Situationen dennoch einen relevanten Vorteil gegenüber alternativen Therapiemodalitäten verspricht. Als „CO“ klassifizierte Transplantationen sollten außerhalb klinischer Studien nur in spezialisierten Zentren erfolgen, die über eine dafür geeignete Infrastruktur sowie eine dokumentierte Expertise in der jeweiligen Indikation verfügen.

5.1.3Unter Evaluation (OE)

Als “Unter Evaluation” (Ongoing Evaluation, OE) definiert sind Indikationen, in denen zum Stellenwert der jeweiligen Transplantationsart noch keine ausreichende Evidenz vorliegt, aber eine hypothetische Rationale für ihren Nutzen vorhanden ist bzw. bei der zur Zeit bereits klinische Studien oder Registeranalysen durchgeführt werden. Dies impliziert, dass die HSCT grundsätzlich im Rahmen einer klinischen Prüfung oder, falls eine solche nicht verfügbar ist, einer Registerstudie erfolgen sollte. Die Übermittlung eines erweiterten Datensatzes (EBMT MED-B) an DRST/EBMT ist daher für alle in dieser Kategorie erfolgenden Transplantationen obligat, sofern sie nicht in einer formalen klinischen Prüfung erfolgen.

5.1.4Nicht empfohlen (NE)

“Nicht empfohlen” (NE) sind solche Indikationen, bei denen die verfügbare Evidenz oder eine hypothetische Rationale gegen einen Nutzen der jeweiligen Transplantationsart sprechen. NE schließt nicht aus, dass spezielle Indikationen, die in diese Kategorie fallen, in geeigneten Zentren im Rahmen wohl begründeter klinischer Prüfungen untersucht werden können. NE kann auf spezifische Situationen, in denen ein syngener Spender zur Verfügung steht, nicht anwendbar sein.

5.1.5Indikationen

Tabelle 1 zeigt die Zuordnung transplantationsrelevanter Entitäten zu den oben definierten Indikationskategorien für Erwachsene. Zu den pädiatrischen Indikationen, siehe Allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation – Pädiatrie. Für Patienten mit syngenem Spender können sich zusätzliche Indikationen ergeben. Nicht berücksichtigt in der Tabelle ist außerdem die Möglichkeit einer zweiten allogenen Transplantation bei hämatologischen Neoplasien nach Rezidiv nach einer ersten alloHSCT. Für die hämatologischen Standardindikationen (akute und chronische Leukämien, Lymphome) liegt hierzu eine Reihe von Registerstudien vor, die übereinstimmend ein Langzeitüberleben von 20%-30% der Patienten belegen, wobei eine längere Remissionsdauer nach erster allo-HSCT (>6 Monate) und eine sensitive Erkrankung bei zweiter allo-HSCT prognostisch günstig sind [6789]. Ein Vorteil eines Spenderwechsels ließ sich demgegenüber bisher nicht zeigen.

Tabelle 1: Indikationen zur allogenen hämatopoetischen Stammzelltransplantation (Erwachsene)  

Entität

Krankheitsspezifisches Risiko

Spender

Link

SIB

MUD

CB/Haplo/

MMUD

Akute Leukämien

Akute lymphatische Leukämie (ALL) [131415]

CR1, Standardrisiko, molekulare Remission

Onkopedia

CR1, Standardrisiko, molekulare Persistenz

CR1, Hochrisiko (inkl. bcr-abl+)

CR2

Rezidiv oder refraktär

Akute myeloische Leukämie (AML), nicht APL (M3) [1101112]

CR1, zytogenetisches Standardrisiko*

Onkopedia

CR1, zytogenetisches Hochrisiko

CR>1

CR, molekulare Persistenz

Rezidiv oder refraktär*

Akute Promyelozyten-Leukämie (APL)

M3 CR2, molekulare Persistenz

Onkopedia

M3 CR2, molekulare Remission

Blastic Plasmacytoid Dendritic Cell Neoplasm (BPDCN) [16]

CR1

>CR1

Myelodysplastische Syndrome / Myeloproliferative Neoplasien

Chronische myeloische Leukämie (CML) [20]

OE1, TKI-Versagen / T315Imut

Onkopedia

OE>1, AP, Blastenkrise

Myelodysplastische Syndrome (MDS) [171819]

IPSS low/int-1, ref. Neutropenie

Onkopedia

IPSS int-2/high

CMML

Myelofibrose (PMF) [2122]

DIPPS niedrig

Onkopedia

DIPSS intermediär-1 mit HR-Genetik oder Transfusionsbedarf

DIPPS intermediär-2 / hoch

Reife B- und T-Zell-Neoplasien

Chronische lymphatische Leukämie (CLL) [2728]

Hochrisikoerkrankung

Onkopedia

Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (DLBCL) [529]

CR1, aaIPI intermediär/hoch CR/PR>1

Onkopedia

auto-HSCT-naiv

CR/PR nach Rezidiv nach auto-HSCT

Refraktär

Follikuläres Lymphom [2930]

CR/PR1

Onkopedia

CR/PR>1, autoHSCT-naiv

CR/PR nach Rezidiv, nach auto-HSCT

Refraktär

Hodgkin Lymphom [533]

CR/PR>1, auto-HSCT-naiv

Onkopedia

CR/PR n. Rez. n. auto-HSCT

Refraktär

Kutane T-Zell-Lymphome (CTCL) [34]

EORTC Stadium IIB-IV

Mantelzell-Lymphom

CR1

Onkopedia

CR/PR>1, auto-HSCT-naiv

CR/PR nach Rezidiv nach auto-HSCT

Refraktär

Multiples Myelom und andere Plasmazell- erkrankungen [2324]

Myelom (Hochrisiko), Primärtherapie

Onkopedia

Myelom, Rezidivtherapie

AL-Amyloidose

Periphere T-Zell- Lymphome (PTCL) [31]

CR1

Onkopedia

CR/PR >1

Refraktär

Prolymphozytenleukämie (T-PLL) [35]

CR1

>CR1

Waldenström (WM, LPL) [2526]

CR/PR1

Onkopedia

CR/PR>1

Aggressiver Verlauf

Hämatopoetische Insuffizienz nicht-maligner Genese

Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) [37]

PNH mit aplastischem Syndrom

Onkopedia

Klonale Evolution -> MDS

Schwere aplastische Anämie (SAA), erworben [36]

Erstlinientherapie

Onkopedia

Rezidivtherapie

Schwere aplastische Anämie (SAA), konstitutionell

Fanconi-Anämie

Dyskeratosis congenital

* Standardrisiko bezeichnet den Normalkaryotyp, d. h. den Karyotyp ohne Hoch- oder Niedrigrisiko-Aberrationen; die Definition ist nicht völlig identisch mit den ELN-Kategorien der AML-Leitlinie.
** einschließlich Zytopenie nach Salvagetherapie („Aplasie-Transplantation“)
AA - Aplastische Anämie
AL - AL-Amyloidose
ALL - Akute lymphatische Leukämie
AML - Akute myeloische Leukämie
BPDCN - Blastic Plasmacytoid Dendritic Cell Neoplasm
CB - Nabelschnurblut (Cord Blood)
CR - Komplettremission
CLL - Chronische lymphatische Leukämie
CML - Chronische myeloische Leukämie
CMML - Chronische myelomonozytäre Leukämie
CO - klinische Option (Clinical option); sollte nur in spezialisierten Zentren erfolgen, die über eine dafür geeignete Infrastruktur sowie eine dokumentierte Expertise in der jeweiligen Indikation verfügen
CP - Chronische Phase
CR - komplette Remission
CTCL - kutanes T-Zell-Lymphom
DIPSS - Dynamic international prognostic score system
DLBCL - Diffusgroßzelliges B-Zell-Lymphom
FL - Follikuläres Lymphom
Haplo - haploidentischer Spender
HR - Hochrisiko
IPI - International prognostic index
MCL - Mantelzell-Lymphom
MDS - Myelodysplastisches Syndrom
MM - Multiples Myelom
MUD - Matched Unrelated Donor = 10/10, 8/8. 9/10
MMUD - HLA-differente, unverwandte Spender (Mismatched Unrelated Donor)
OE - in klinischer Erprobung (Ongoing Evaluation), Register oder klinisches Protokoll erforderlich
NE - Nicht empfohlen
PLL - Prolymphozytenleukämie
PNH - Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie
PR - Partielle Remission
PTCL - Peripheres T-Zell-Lymphom
S = Standardindikation
SAA - Schwere Aplastische Anämie
sAML - Sekundäre AML (aus vorbestehendem MDS)
TKI - Tyrosinkinase-Inhibitoren
WM - Makroglobulinämie Waldenström

6[Kapitel nicht relevant]

7[Kapitel nicht relevant]

8[Kapitel nicht relevant]

9[Kapitel nicht relevant]

10Literatur

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11[Kapitel nicht relevant]

12[Kapitel nicht relevant]

13[Kapitel nicht relevant]

15Anschriften der Experten

Prof. Dr. med. Peter Dreger
Universitätsklinikum Heidelberg
Abteilung Innere Medizin V
Im Neuenheimer Feld 410
69120 Heidelberg
Tel: 06221 56-8008
Fax: 06221 56-6824
Prof. Dr. med. Dietrich Wilhelm Beelen
Universitätsklinikum Essen
Klinik für Knochenmarktransplantation
Hufelandstr. 55
45122 Essen
Tel: 0201 723-3136 oder -4341
Fax: 0201 723-5961
Prof. Dr. med. Martin Bornhäuser
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
Technische Universität Dresden
Medizinische Klinik und Poliklinik I
Fetscher Str. 74
01307 Dresden
Tel: 0351 458-4704
Fax: 0351 449210612
Prof. Dr. med. Hermann Einsele
Universitätsklinikum Würzburg
Medizinische Klinik und Poliklinik II
Oberdürrbacher Str. 6
97080 Würzburg
Tel: 0931 201-40001
Fax: 0931 201-640001
Prof. Dr. med. Nicolaus Kröger
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Klinik für Stammzelltransplantation
Onkologische Station
Martinistr. 52
20246 Hamburg
Tel: 040 7410-54581
Fax: 040 7410-53795
Prof. Dr. med. Jakob Passweg
Hämatologie
Universitätsspital Basel
Petersgraben 4
CH-4031 Basel
Univ.-Prof. Dr. Robert Zeiser
Universitätsklinikum Freiburg
Klinik für Innere Medizin 1
Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie
Hugstetter Str. 55
79106 Freiburg
Tel: 0761 270-3625
Fax: 0761 270-7177

16Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten

nach den Regeln der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie und den Empfehlungen der AWMF (Version vom 23. April 2010) und internationalen Empfehlungen.