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ZVK Infektionen

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ZVK Infektionen

Stand: Juli 2015
Autoren: Marcus Hentrich, Enrico Schalk, Martin Schmidt-Hieber, Iris Chaberny, Sabine Mousset, Dieter Buchheidt, Markus Ruhnke, Olaf Penack, Hans-Jürgen Salwender, Hans-Heinrich Wolf, Maximilian Christopeit, Silke Neumann, Georg Maschmeyer, Meinolf Karthaus für die Arbeitsgemeinschaft Infektionen (AGIHO) der DGHO
Vorherige Autoren: Oliver A. Cornely, Gerlinde Egerer, Gerd Fätkenheuer, Ulrike Klein, Malte Leithäuser, Florian Weißinger für die Arbeitsgemeinschaft Infektionen (AGIHO) der DGHO

1Zusammenfassung

Krebspatienten mit zentralvenösen Kathetern (ZVK) haben ein erhöhtes Infektionsrisiko. Einhaltung von Hygieneregeln, frühzeitige Diagnostik und gezielte Therapie können die Morbidität senken. Die Leitlinie „Central venous catheter-related infections in hematology and oncology: 2012 updated guidelines on diagnosis, management and prevention” wurde von der Arbeitsgemeinschaft Infektionen der DGHO (AGIHO) erstellt [1]. Grundlagen sind eine systematische Literaturrecherche, die einheitliche Bewertung der Evidenzstärke [2] und ein Konsensfindungsprozess. Dies ist die Kurzfassung dieser Empfehlungen.

2Grundlagen

2.1Definition und Basisinformation

Die Diagnose von ZVK Infektionen basiert auf klinischen Symptomen und Laborbefunden. Die Definitionen sind nicht immer eindeutig. Das Center for Disease Control (CDC) unterscheidet folgende Situationen:

Kolonisierung (Besiedlung) des Katheters

Die Kolonisierung ist definiert als signifikantes Wachstum von Erregern der Katheteroberfläche, definiert als >15 koloniebildende Einheiten (CFU) in semiquantitativen oder >100 CFU in quantitativen Bakterienkulturen, ohne klinische Infektionszeichen und ohne Bakteriämie.

Lokale ZVK Infektion

  • Infektion der Insertionsstelle: klinische Infektionszeichen (Rötung, Schwellung, Schmerz, eitriges Exsudat) ≤2 cm von der Insertionsstelle des Katheters, ohne Hinweise auf eine Infektion der Blutbahn

  • Tunnel-Infektion: klinische Infektionszeichen >2 cm vom Austritt des Katheters entlang dem subkutanen Tunnel des ZVK, ohne Hinweise auf eine Infektion der Blutbahn

  • Infektion der Port-Tasche: klinische Infektionszeichen im Bereich der subkutanen Tasche eines Port-Systems, ohne Hinweise auf eine Infektion der Blutbahn

Infektion durch Infusionslösung

Identisches Erregerwachstum in der Infusionslösung und in Blutkulturen (präferenziell perkutan abgenommen), ohne Hinweise auf eine andere Infektionsquelle

ZVK Infektion

Das Center for Disease Control (CDC) unterscheidet Catheter-Related Blood Stream Infection (CRBSI) und Catheter-Associated Blood Stream Infection (CABSI). Die AGIHO schlägt eine Unterscheidung mit den Kriterien “gesichert”, “wahrscheinlich” und “möglich” vor, siehe Tabelle 1.

Tabelle 1: Diagnostische Kriterien für ZVK Infektionen 

Wahrscheinlichkeit

Kriterien I

Kriterien II

Empfehlung und Evidenz [2]

gesichert

 

  • identischer Erreger an der ZVK Spitze und in der Blutkultur

 

  • mit oder ohne identisches Resistenzmuster

 

A-I

  • identischer Erreger in den Blutkulturen aus ZVK und peripherer Vene

  • und DTTP1 > 2h

A-II

  • oder mehr als dreifache Kolonienzahl aus den Blutkulturen des ZVK als aus den Blutkulturen der peripheren Vene

A-II

wahrscheinlich

 

 

  • identischer Erreger in den Blutkulturen aus ZVK und peripherer Vene

 

  • und Kriterien für gesicherte ZVK Infektionen nicht erfüllt

  • und Nachweis von Koagulase-negativen Staphylokokken spp., Staphylococcus aureus und Candida spp.

  • und Ausschluss anderer Infektionsquellen

B-III

  • Infektion der Insertionsstelle

  • klinische Infektionszeichen ≤2 cm von der Insertionsstelle

  • und Kriterien für Infektion der Blutbahn ohne Erfüllung der Kriterien einer gesicherten ZVK Infektionen

B-III

  • Tunnelinfektion

  • klinische Infektionszeichen >2 cm vom Austritt des Katheters entlang des subkutanen Tunnels

  • und Kriterien für Infektion der Blutbahn ohne Erfüllung der Kriterien einer gesicherten ZVK Infektionen

B-III

  • Infektion der Port-Tasche

  • klinische Infektionszeichen der Port-Tasche

  • und Kriterien für Infektion der Blutbahn ohne Erfüllung der Kriterien einer gesicherten ZVK Infektionen

B-III

möglich

  • Kolonisierung des Katheters

 

  • Wachstum eines Erregers an der Katheterspitze (>15 CFU in semiquantitativer/>100 CFU in quantitativer Bakterienkultur

 

  • und klinische oder laborchemische Infektionszeichen (z. B. Leukozytose, CRP Erhöhung)

  • und keine Infektion der Blutbahn

 

B-III

 

  • Nachweis eines Erregers in der Blutkultur, typisch für Katheter-Infektionen (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Candida spp.

  • und kein anderer Infektionsherd

B-III

  • Rückgang des Fieber <48h nach ZVK Entfernung

CFU – Colony Forming Units (koloniebildende Einheiten); DTTP (Differential Time To Positivity) – Differenz in der Zeit zwischen einem positiven Laborergebnis der Blutentnahme aus einer peripheren Vene und der Blutentnahme aus dem ZVK;

2.2Epidemiologie

In prospektiven Beobachtungsstudien wurden CRBSI/CABSI in einer Inzidenz von 1,1–7,5/1.000 ZVK-Tage beobachtet. Das entspricht den Daten randomisierter Studien mit Inzidenzraten von 3,6–7,9/1.000 ZVK-Tage. Bei Patienten mit hämatologischen Erkrankungen wurde eine Inzidenz von 20,3 und 22,0/1.000 Neutropenie-Tage berechnet. In den Daten von ONKO-KISS, dem deutschen Referenzzentrum für nosokomiale Infektionen, lag die Inzidenz nach autologer und allogener Stammzelltransplantation bei 12,6 bzw. 10,3/1.000 Neutropenie-Tage.

2.3Pathogenese

Eintrittsstellen für Erreger sind die Haut, Anschlussstellen der Katheter und Infusionslösungen. Bei Kurzzeitkathetern (<14 Tage) entstehen die Infektionen vor allem extraluminal, d. h. durch Erregerwachstum auf der Katheteroberfläche. Bei Langzeitkathetern (≥14 Tage) dominiert das intraluminale Erregerwachstum.

Die häufigsten Erreger sind

  • Koagulase-negative Staphylokokken (60-70%)

  • Staphylococcus aureus

  • Enterokokken

  • Streptokokken

  • Gram-negative Bakterien (20-25%)

    • Escherichia coli

    • Pseudomonas aeruginosa

    • Klebsiella spp.

  • Candida spp. (5-13%).

2.4Risikofaktoren

Risikofaktoren für das Auftreten von ZVK Infektionen sind

  • Neutropenie

  • Hämatologische Neoplasien, vor allem Akute Myeloische Leukämie

  • subklinische Thrombose in der katheterisierten Vene

  • Kolonisierung des ZVK

  • hohe Kolonisierungsrate der Haut

  • männliches Geschlecht.

3[Kapitel nicht relevant]

4[Kapitel nicht relevant]

5Diagnose

5.1[Kapitel nicht relevant]

5.2Diagnostik

Empfehlungen zur Diagnostik von ZVK Infektionen sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

Tabelle 2: Diagnostik von ZVK Infektionen 

Empfehlungen

Empfehlung und Evidenz [2]

Vor Entfernung des ZVK

  • Ausschluss anderer Infektionsquellen durch körperliche Untersuchung und ggf. durch Bildgebung

  • Inspektion und Palpation von Insertionsstelle, Port-Tasche bzw. Kathetertunnel auf Infektionszeichen

  • jeweils ein Paar von Blutkulturen (aerob/anaerob) aus dem Katheter und aus einer peripheren Vene zur Bestimmung der DTTP

A-II

  • bei mehrlumigen Kathetern können Blutkulturen aus jedem Lumen entnommen werden.

A-II

Nach Entfernung des ZVK

  • mikrobiologische Untersuchung der Katheterspitze

 

A-II

DTTP (Differential Time To Positivity) – Differenz in der Zeit zwischen einem positiven Laborergebnis der Blutentnahme aus einer peripheren Vene und der Blutentnahme aus dem ZVK;

6Therapie

6.1Therapiestruktur

Das Management von ZVK Infektionen umfasst die Anlage und die Pflege des Katheters, die antimikrobielle Therapie bei Infektionen und ggf. die Entfernung des Systems, siehe Abbildung 1.

Abbildung 1: ZVK Infektionen 
ZVK Infektionen

6.1.1Management von ZVK Infektionen

Tabelle 3: Management von ZVK Infektionen 

Empfehlungen

Empfehlung und Evidenz [2]

  • Beachtung von Hygieneregeln bei der Anlage des ZVK

A-II

  • Schulungsprogramme für Pflegekräfte und Ärzte

A-II

  • Zur Desinfektion der Insertionsstelle sollen alkoholische Chlorhexidinlösung mit alkoholischen Polyvidon-Iod-Lösungen oder Octenidin/Propanol-Lösungen verwandt werden.

A-I

  • Ultraschall-gesteuerte Anlage kann hilfreich sein, um mechanische Komplikationen und Fehlversuche zu reduzieren

B-II

  • Der routinemäßige Katheterwechsel reduziert die Infektionsrate nicht.

D-I

  • Systemische Antibiotikaprophylaxe wird nicht empfohlen

E-I

  • Die lokale Anwendung von Antibiotika an der Insertionsstelle zur Verminderung der Kolonisierungsrate von Staphylokokken wird nicht empfohlen

E-II

  • Häufiger Katheterwechsel reduziert die Infektionsrate nicht.

D-I

  • Entfernung des Katheters ist erforderlich bei ZVK Infektion mit Staphylococcus aureus.

A-II

  • Entfernung des Katheters ist erforderlich bei ZVK Infektion mit Candida spp.

A-II

  • Entfernung des Katheters ist erforderlich bei Taschen- oder Tunnelinfektion

B-III

  • Erhalt des Katheters kann initial bei stabilen Patienten und Infektion mit Koagulase-negativen Staphylokokken oder Corynebacterium jeikeium versucht werden

B-II

  • Eine sofortige empirische Gabe von Vancomycin ist nicht erforderlich

E-I

  • Bei immunsupprimierten Patienten wird eine systemische antimikrobielle Therapie über mindestens 2 Wochen empfohlen.

B-III

  • Eine „Antibiotic-Lock“-Technik kann eine Option bei infizierten, aber klinisch dringend erforderlichen Venenkathetern sein

B-III

6.1.2Antimikrobielle Therapie

Empfehlungen zur gezielten Therapie der häufigsten Erreger sind in Tabelle 4 zusammengefasst.

Tabelle 4: Antimikrobielle Therapie bei ZVK Infektion 

Erreger

Therapie

Dauer1

Staphylococcus aureus (Methicillin/Oxacillin-sensitiv)

  • Isoxazolylpenicillin (Penicillinase-resistentes Penicillin)

≥2 Wochen3

Staphylococcus aureus (Methicillin/Oxacillin-resistent)2

  • Glykopeptid,

  • Linezolid

≥2 Wochen

Koagulase-negative Staphylokokken

  • nach Resistogramm

  • Glykopeptide nur bei Methicillin-Resistenz

5-7 Tage nach Entfieberung (bei Patienten mit persistierender Neutropenie)

Enterokokken

  • Aminopenicillin

  • Glykopeptid und Aminoglykosid bei Ampicillin-Resistenz

  • Linezolid bei Vancomycin-Resistenz

5-7 Tage nach Entfieberung (bei Patienten mit persistierender Neutropenie)

Stenotrophomonas maltophilia

  • Cotrimoxazol

≥2 Wochen

Candida albicans2

  • Fluconazol

  • Echinocandine

  • Amphotericin B, Lipid-basiert

≥2 Wochen

Non-albicans Candida spp. 2

  • Amphotericin B, Lipid-basiert

  • Echinocandine

  • Voriconazol

≥2 Wochen

Alle anderen Erreger

  • nach Resistogramm

nicht festgelegt

1 Kontroll-Blutkulturen nach Absetzen der antimikrobiellen Therapie zum Ausschluss einer Persistenz der Infektion (A-II)2  Entfernung des ZVK erforderlich (A-II)3  Höhere Inzidenz von Organinfektionen bei Behandlungsdauer <2 Wochen (A-II).

7[Kapitel nicht relevant]

8[Kapitel nicht relevant]

9Literatur

  1. Hentrich M et al.: Central venous catheter-related infections in hematology and oncology: 2012 updated guidelines on diagnosis, management and prevention by the Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology and Medical Oncology. Ann Oncol 35:936-947, 2014. DOI:10.1093/annonc/mdt545

  2. Maschmeyer G et al.: Infektionen in der Hämatologie und Onkologie, 2014

10Aktive Studien

11[Kapitel nicht relevant]

12[Kapitel nicht relevant]

13[Kapitel nicht relevant]

15Anschriften der Verfasser

PD Dr. med. Marcus Hentrich
Rotkreuzklinikum München gGmbH
III. Medizinische Abteilung -
Hämatologie und Onkologie
Nymphenburger Str. 163
80634 München
Tel: 089 1303-39250
Fax: 089 1303-394335
Dr. med. Enrico Schalk
Universitätsklinikum Magdeburg
Klinik für Hämatologie/Onkologie
Leipziger Str. 44
39120 Magdeburg
Tel: 0391 67-13429
Fax: 0391 67-290315
PD Dr. med. Martin Schmidt-Hieber
HELIOS Klinikum Berlin-Buch
Klinik für Hämatologie, Onkologie
und Tumorimmunologie
Schwanebecker Chaussee 50
13125 Berlin
Tel: 030 9401-12186
Prof. Dr. med. Iris Chaberny
Universitätsklinikum Leipzig AöR
Institut für Hygiene /
Krankenhaushygiene
Johannesallee 34, Haus L
04103 Leipzig
Dr. Sabine Mousset
St. Josefs Hospital
Medizinische Klinik III
Palliativmedizin / Onkologie
Beethovenstr. 20
65189 Wiesbaden
Tel: 0611 177-3840
Prof. Dr. med. Dieter Buchheidt
Klinikum Mannheim GmbH
Medizinische Fakultät Mannheim
III. Medizinische Klinik
Theodor-Kutzer-Ufer 1-3
68167 Mannheim
Tel: 0621 383-4110
Fax: 0621 383-4201
Prof. Dr. med. Markus Ruhnke
Koenigsallee 24a
14193 Berlin
Tel: 030 8262403
Fax: 030 8262403
PD Dr. med. Olaf Penack
Charité - Universitätsmedizin Berlin
CVK: Campus Virchow-Klinikum
CC 14: Tumormedizin
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Tel: 030 450653192
Fax: 030 450553914
Dr. med. Hans-Jürgen Salwender
Asklepios Klinik Hamburg-Altona
II. Medizinische Abteilung
Hämatologie / Stammzelltransplantation
Paul-Ehrlich-Str. 1
22763 Hamburg
Tel: 040 181881-1211
Fax: 040 181881-4904
Dr. med. Hans-Heinrich Wolf
Universitätsklinikum Halle
Innere Medizin IV
Ernst-Grube-Str. 40
06120 Halle
Tel: 0345 557-3273
Fax: 0345 557-2950
PD Dr. med. habil. Maximilian Christopeit
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Interdisziplinäre Klinik für Stammzelltransplantation
Martinistr. 52
20246 Hamburg
Dr. med. Silke Neumann
Medizinisches Versorgungszentrum
Intern. Onkologie und Hämatologie
Gynäkologische Onkologie
Sauerbruchstr. 7
38440 Wolfsburg
Prof. Dr. med. Georg Maschmeyer
Klinikum Ernst von Bergmann
Zentrum für Innere Medizin
Klinik für Hämatologie, Onkologie
und Palliativmedizin
Charlottenstr. 72
14467 Potsdam
Tel: 0331 2413-6004
Fax: 0331 2413-6005
Prof. Dr. med. Meinolf Karthaus
Klinikum Neuperlach
Klinik für Hämatologie und Onkologie
Oskar-Maria-Graf-Ring 51
81737 München
Tel: 089 6794-2651
Fax: 089 6794-2448

16Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten

nach den Regeln der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie und den Empfehlungen der AWMF (Version vom 23. April 2010) und internationalen Empfehlungen.

Anonymous
15.07.2015 13:55

Liebe Kolleginnen und Kollegen
Dies ist zwar kein Kommentar zu der Leitlinie, aber eine Frage zu einem möglicherweise verwandten und m.E. sehr interessanten Thema.
Es geht um die Spülung, bzw. das Blocken von Portkathetern.
Problemstellung: Die Benutzungsanweisung bei Portkathetern der Hersteller sieht ein Blocken mit Heparin vor.
Die Datenlage diesbezüglich ist recht spärlich, aber es gibt eine belgische nicht-unterlegenheits-Studie (Annals of Oncology 24: 1892–1899, 2013), die möglicherweise eine erhöhte Infektionsrate unter Heparin heraus gefunden hat. Das Portzentrum in Heidelberg blockt nur noch mit NaCl oder bei immunsupprimierten Patienten mit Taurolock und setzt sich über die Herstelleranweisungen hinweg. Unsere Rechtsabteilung tut sich damit sehr schwer.
Wie gehen sie mit dem Problem um? Gibt es ihrerseits Erfahrungen oder gute Vorschläge, wie man mit dem Problem weiter verfahren kann?

Für eine Antwort wäre ich ihnen sehr dankbar.

Mit freundlichen Grüßen
Dr. Michael Rottmann
Oberarzt Medizinische Klinik 5
Hämatologie/Onkologie
Klinikum Nürnberg

Anonymous
15.09.2015 14:20

Lieber Herr Rottmann,
das ist ein wichtiger Thema im praktischen Umgang mit Portkathetern. Nach Diskussion mit den Verantwortlichen der Leitlinie zu ZVK Infektionen haben wir entschieden, hierzu eine eigene Empfehlung zu erstellen. Erstautor wird PD Dr. Hentrich sein.

Wir hoffen, im Oktober fertig zu sein.

Nochmals vielen Dank für Ihre Anregung!

Mit freundlichen Grüßen

Bernhard Wörmann

Prof. Dr. med. Bernhard Wörmann
Medizinischer Leiter
Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie
Berolinahaus
Alexanderplatz 1
10178 Berlin (Mitte)
Tel.: 030 / 27 87 60 89 - 0
E-Mail: woermann@dgho.de

Anonymous
17.09.2015 04:34

Sehr geehrte Kollegen,

ich würde mich auf eine Antwort zu folgenden Fragen freuen:

Als Therapiedauer empfehlen sie bei Port-Infekten in der Regel > 2 Wochen.
Gilt dies auch, wenn der Port entfernt wird oder ist die Therapiedauer unabhängig davon, ob der Port entfernt wurde oder nicht?

Die DRG für ZVK (Port)-Infekte sieht eine mittlere Verweildauer von 8 Tagen vor.
Es wäre unrealistisch anzunehmen, dass dies keinen EInfluss auf Therapieentscheidungen hat.
Ist, wenn der Pat. klinisch angesprochen hat, eine Oralisierung der Therapie nach 8 Tagen möglich oder kontraindiziert? Bitte geben Sie an, wie Sie in Ihrer Klinik vorgehen.

Bzgl. der oben stehenden Frage zur Heparinisierung von Port-Locks empfehle ich, die GEbrauchsanweisung des jeweiligen Port-Herstellers zu berücksichtigen. In den mir bekannten Gebr.-Anw. wird ein Heparin-Lock empfohlen. Natürlich kann man einwerfen, dass die Hersteller auch keine Daten für die Empfehlung haben. Papier ist aber bekanntlich geduldig und wenn das "Kind in den Brunnen gefallen", d.h. der Port thrombosiert ist und wenn dann noch dem Patient bekannt wird, dass der Hersteller in seiner Gebr.-Anw. Heparin empfiehlt, dann fällt es schwer das Abweichen von dieser Vorgabe zu begründen.

Mit freundlichen Grüßen

A. Matzdorff
Asklepios Klinikum Uckermark
Klinik für Innere Medizin II
Auguststr. 23
16303 Schwedt/Od.

a.matzdorff@asklepios.com
Tel.: 03332 53-4620