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Akute Myeloische Leukämie (AML)

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Akute Myeloische Leukämie (AML)

Stand: März 2010
Autoren: Thomas Büchner, Dietger Niederwieser, Markus Schaich, Richard F. Schlenk

1Was ist das?

1.1Was ist eine Akute Myeloische Leukämie?

Unter dem Begriff ‚Akute Myeloische Leukämie‘ wird eine ganze Gruppe von bösartigen Erkrankungen des Knochenmarks zusammengefasst. Sie gehen von Vorläuferzellen der normalen Blutbildung aus und verlaufen aggressiv. Ohne Behandlung verstarb früher die Hälfte der Patienten innerhalb von 5 Monaten. Erst nach Entwicklung wirksamer Chemotherapie wurden komplette Rückbildungen und Langzeitheilungen erzielt.

Die Akute Myeloische Leukämie wird anhand des mikroskopischen Bildes und genetischer Befunde in verschiedene Unterformen eingeteilt.

Die Leitlinien entstanden aus der Zusammenarbeit der Vertreter von 4 deutschen AML Studiengruppen. Wenn immer möglich, sollte eine Behandlung im Rahmen von Studien erfolgen.

Für Patienten mit Akuter Promyelozytenleukämie wird eine eigene Leitlinie erstellt.

1.2Wie häufig ist die Krankheit?

Die Akute Myeloische Leukämie ist eine seltene Krankheit. Pro Jahr erkranken etwa 3,7 Patienten pro 100.000 Einwohner. Das Risiko steigt mit dem Alter. Das mittlere Alter der Patienten liegt bei 70 - 72 Jahren.

1.3Wie entsteht eine Akute Myeloische Leukämie?

Das Risiko, an einer AML zu erkranken, wird durch verschiedene Faktoren erhöht, siehe Tabelle 1. Bei der Mehrzahl der Patienten ist keine Ursache erkennbar.

Tabelle 1: Risikofaktoren für eine Akute Myeloische Leukämie  

Risikofaktor

Anmerkungen

radioaktive Strahlung

  • Beobachtungen nach den Atombomben von Hiroshima und Nagasaki

  • nach Strahlentherapie

Chemikalien

Zusammenhänge wurden beschrieben für

  • organische Lösungsmittel, z. B. Benzol

  • Tabak

  • Mineralölprodukte

  • Farben

  • Äthylenoxyden

  • Herbizide

  • Pestizide

Arzneimittel: Alkylanzien (Chemotherapie)

  • Beginn 4- 6 Jahre nach Anwendung

  • Veränderungen der Chromosomen 5 und / oder 7

  • häufig nach MDS

Arzneimittel: Topoisomerase II-Inhibitoren (Chemotherapie)

  • Beginn 1 – 3 Jahre nach Anwendung

  • häufig Veränderung an Chromosom 11q23 oder Translokationen an anderen Chromosomen

Arzneimittel, andere

Zusammenhänge wurden beschrieben für

  • Chloramphenicol

  • Phenylbutazon

Die AML zeigt nicht selten Beziehungen zum Myelodysplastischen Syndrom (MDS). Ein Teil der Patienten hat in der Vorgeschichte ein MDS, bei anderen werden typische Veränderungen erst bei näherer Untersuchung der Akuten Myeloischen Leukämie festgestellt.

2Krankheitszeichen


Pilzbefall der Mundschleimhaut

2.1Welche Krankheitszeichen sind typisch?

Die Krankheitszeichen sind vor allem auf die zunehmende Verdrängung und Unterdrückung der normalen Blutbildung durch die Leukämiezellen zu erklären, siehe Tabelle 2.

Tabelle 2: Krankheitszeichen  

Ursache

Krankheitszeichen

Anämie

  • Müdigkeit

  • verminderte Leistungsfähigkeit

  • Hautblässe

  • Luftnot bei geringer Belastung

Mangel an Leukozyten

vermehrte Infekte, z. B. von

  • Lunge / Bronchien

  • Rachen

  • Haut

  • Pilzinfektionen

Mangel an Thrombozyten

vermehrte Blutungsneigung, z. B.

  • blaue Flecken ohne Grund

  • Blutpünktchen, vor allem an Füßen und Unterschenkeln

  • Nasenbluten

  • Zahnfleischbluten

  • Nachblutungen bei kleinen Verletzungen

  • verstärkte Regelblutungen

Am Anfang steht für die Patienten häufig ein allgemeines Krankheitsgefühl, das sich erst im weiteren Verlauf als Folgen der Blutarmut herausstellt.

Bei etwa 60 % der Patienten sind die Leukozyten im Blut erhöht. Übersteigt die Leukozytenzahl einen Wert von 100.000 / µl, besteht die Gefahr einer Leukostase, der ‚Verstopfung‘ von Blutgefäßen durch die Leukämiezellen. Das kann vor allem zu Krankheitszeichen in der Lunge mit Luftnot, an den Augen mit Sehstörungen oder im Gehirn mit Nervenausfällen führen. Bei diesen Patienten muss notfallmäßig die Zahl der Leukozyten durch Chemotherapie oder durch Leukapherese gesenkt werden.

Bei einem kleineren Teil von Patienten sind die Leukozyten im Blut normal oder sogar erniedrigt. Dieser Befund findet sich häufiger bei AML nach einem MDS oder bei älteren Patienten.


Verdickung des Zahnfleisches bei Akuter Monozytärer Leukämie

Bei den AML Unterformen mit Beteiligung der Monozyten werden Leukämiezellen gehäuft auch außerhalb von Blut und Knochenmark gefunden, z. B. in der Haut, im Zahnfleisch, im Nervensystem oder auch in Leber und Milz.

3Untersuchungen

3.1Welche Untersuchungen sind erforderlich?

Die Krankengeschichte und eine komplette körperliche Untersuchung sind Grundlage der weiteren Untersuchungen. Nächstes Ziel ist die Bestätigung oder der Ausschluss des Verdachts auf eine akute Leukämie. Die Untersuchungen sind in Tabelle 3 aufgeführt.

Tabelle 3: Untersuchungen bei neu aufgetretenen Krankheitszeichen  

Untersuchung

Anmerkungen

Krankengeschichte

  • Risikofaktoren

  • Leistungsschwäche, Infektneigung etc.

  • frühere Blutbilder / Leukozytenwerte

körperliche Untersuchung

  • Vergrößerung von Milz und / oder Leber, Zahnfleischwucherung, Veränderungen der Schleimhäute

  • Beurteilung des Allgemeinzustands, z. B. nach ECOG

Blutbild

  • großes Blutbild

Knochenmarkpunktion

  • Knochenmarkaspirat

  • Knochenmarkbiopsie (unbedingt erforderlich bei erfolglosem Knochenmarkaspirat)

Immunphänotypisierung

Zytogenetik

Molekulargenetik

  • NPM1, CEBPA, FLT3

weitere Laboruntersuchungen

  • Leberwerte, Nierenwerte, Elektrolyte, LDH

  • Gerinnung

  • Urinuntersuchung

  • Schwangerschaftstest, falls zutreffend

  • HLA-Typisierung, ggf. auch der Geschwister

  • Testung auf Hepatitis, HIV, CMV

Erfassung von weiteren Erkrankungen

  • Röntgen Thorax

  • EKG

  • Herzecho

  • Gesamtbeurteilung, z. B. nach HCT-CI Score

3.2Was könnte es sonst sein?

Durch die umfassenden Untersuchungen des Knochenmarks ist die Diagnose „Akute Myeloische Leukämie“ in der Regel zweifelsfrei zustellen.

Erkrankungen mit ähnlichen Krankheitszeichen sind in Tabelle 4 zusammengefasst.

Tabelle 4: Krankheiten mit ähnlichen Krankheitszeichen 

Erkrankung

Untersuchungen

Akute Lymphatische Leukämie (ALL)

Zytochemie, Immunphänotypisierung, genetische Untersuchungen

Akute Leukämie unklarer Linienzugehörigkeit (AUL)

Zytochemie, Immunphänotypisierung

Virusinfektionen (z. B. Parvovirus B19, EBV, CMV oder HIV)

bei Patienten mit akutem Verlauf, Mangel an Blutzellen, aber keinen Leukämiezellen im Blut

Myelodysplastisches Syndrom

beim Nachweis von Blasten im Knochenmark, aber mit einem Anteil von weniger als 20 %

Perniziöse Anämie

verursacht durch einen länger bestehenden Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure

Aplastische Anämie

Lymphom, mit leukämischen Verlauf

Mein Onkopedia Follikuläres Lymphom;
Mein Onkopedia Leitlinie Mantelzell-Lymphom

Myeloproliferative Syndrome

Mein Onkopedia Myeloproliferative Syndrome

3.3Was bedeutet die Einteilung der AML?

In den letzten Jahren wurden große Fortschritte im Verständnis der Biologie der AML gemacht. Diese Erkenntnisse spiegeln sich in der aktuellen WHO Klassifikation wieder. Sie löst die bisherige Klassifikation ab, die sich ausschließlich am mikroskopischen Bild orientierte. Mittlerweile werden weit über 50% der Patienten mit AML auf der Basis der genetischen Befunde eingeordnet, siehe Tabelle 3. Die vollständige WHO Klassifikation der AML ist in Englisch verfasst und ist unter Onkopedia Akute Myeloische Leukämie zugängig.

4Behandlung

4.1Wie wird behandelt?

Die Behandlung richtet sich heute mehr und mehr nach den einzelnen Patienten. Die Biologie der Leukämie und möglicherweise bestehende, andere Krankheiten haben einen entscheidenden Einfluss auf die Wahl des Behandlungsverfahrens und die Wahl der Medikamente.

Die Behandlung eines Patienten mit AML sollte an einem hämatologisch-onkologischen Zentrum und im Rahmen einer Therapiestudie durchgeführt werden. Seit den 1980er Jahren haben sich in Deutschland mehrere AML Studiengruppen gebildet. Die aktuellen Studienprotokolle sind im Internet über das Kompetenznetz Leukämien (www.kompetenznetz-leukaemie.de) zu erhalten, siehe Anhang Studien.

4.2Induktion – Beginn der Chemotherapie

Die Behandlung einer AML sollte sobald wie möglich nach Feststellung der Erkrankung begonnen werden. Zur besonderen Situation junger Patienten verweisen wir auf Mein Onkopedia Heranwachsende und junge Erwachsene. Eine Therapieverzögerung von mehr als 5 Tagen führt bei jüngeren AML Patienten zu einer deutlichen Verschlechterung der Prognose.

Standard ist das sogenannte 3+7 Schema. Es setzt sich aus zwei verschiedenen Medikamenten:

  • Anthrazyklin / Anthracendion an 3 Tagen (z. B. Daunorubicin, Idarubicin oder Mitoxantron)

  • Cytarabin an 7 Tagen

Patienten, die nicht auf einen oder zwei Kurse der Induktion ansprechen, gelten als refraktär und werden mit einer alternativen Chemotherapie weiter behandelt.

4.3Konsolidierung

Patienten, die eine komplette Rückbildung erreichen, erhalten anschließend eine Konsolidierung, da ansonsten ein schneller Rückfall der AML zu erwarten ist. Für die Konsolidierung gibt es drei Möglichkeiten:

  • intensive Chemotherapie

  • Transplantation mit eigenen Stammzellen (autologe Stammzelltransplantation)

  • Transplantation mit Stammzellen von verwandten oder unverwandten Spendern (allogene Stammzelltransplantation)

Die Wahl der Konsolidierung richtet sich nach dem Rückfallrisiko der AML und dem Allgemeinzustand des Patienten. Bei Patienten mit prognostisch ungünstigen genetischen Veränderungen ist die frühzeitige allogene Stammzelltransplantation von verwandten oder unverwandten Spendern eine sinnvolle Therapiealternative. Hierbei ist auch die richtige Auswahl des Spenders entscheidend.

4.4Erhaltung

Nach einer Induktion, die hochdosiertes Cytarabin enthält, kann eine monatliche Erhaltungstherapie über 1 – 3 Jahre gleichwertige Ergebnisse wie eine Konsolidierung erzielen.

4.5Ältere Patienten

Auch bei älteren Patienten ist der Einschluss in Therapiestudien unbedingt zu empfehlen. Zunehmendes Alter hat sich als eigener Risikofaktor herausgestellt. Ursachen für die schlechtere Prognose älterer Patienten sind eine Veränderung der Biologie der AML und das zunehmende Auftreten anderer, belastender Krankheiten. Gleichwohl können die älteren Patienten von einer intensiven Chemotherapie profitieren.

Für geeignete Patienten ist auch eine allogene Stammzelltransplantation möglich. Die Dosierung der vorbereitenden Chemotherapie und ggf. auch der Bestrahlung wird bei älteren Patienten vermindert.

4.6Rückfall

Es gibt keine Standardbehandlung bei einem Rückfall. Im Allgemeinen wird bei einem Rückfall wieder eine Induktion durchgeführt mit dem Ziel der erneuten kompletten Rückbildung der AML. Diese Induktion enthält mittel- oder hoch-dosiertes Cytarabin. In der Konsolidierung ist eine allogene Stammzelltransplantation die Therapie der Wahl. Sollte weder ein passender Familien- oder Fremdspender vorhanden sein, kann auch auf alternative Stammzellquellen wie Nabelschnurblut oder andere Transplantate (haploident) zurückgegriffen werden.

5Nachsorge

5.1Welche Kontrollen sind sinnvoll?

Ziel der Nachsorge ist die frühzeitige Erkennung eines Rückfalls. Zu den Untersuchungen gehören vor allem ein großes Blutbild und regelmäßige Knochenmarkpunktionen. Diese sind auch erforderlich, wenn sich der Allgemeinzustand des Patienten verschlechtert oder andere, neue Krankheitszeichen auftreten.

6Kurzfassung

Die Kurzfassung kann als Druckversion hier aufgerufen werden:

Kurzfassung Akute Myeloische Leukämie

7Weitere Infos

7.1Studien

7.2Kompetenznetzwerk

7.3Deutsche Leukämie – und Lymphom – Hilfe e. V.

8Wer behandelt?

8.1Onkologische Zentren

Liste zertifizierter Onkologischer Zentren: https://www.onkologie-zertifizierung.de/

8.2DGHO Mitgliederdatenbank

9Autoren der Leitlinie

Prof. Dr. Thomas Büchner
Universitätsklinikum Münster
Medizinische Klinik und Poliklinik A
Albert-Schweitzer-Str. 33
48149 Münster
Tel.: 0251 / 83-47596 oder -47597
Fax: 0251 / 83-49667
buechnr@uni-muenster.de

Prof. Dr. Dietger Niederwieser
Universität Leipzig
Zentrum für Innere Medizin
Abteilung Hämatologie/Onkologie
Johannisallee 32
04103 Leipzig
Tel.: 0341 / 971-3050
Fax: 0341 / 971-3059
dietger@server3.medizin.uni-leipzig.de

Prof. Dr. Markus Schaich
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
an der Technischen Universität Dresden
Medizinische Klinik und Poliklinik I
Fetscherstr. 74
01307 Dresden
Tel.: 0351 / 458-8114 oder -4251
Fax: 0351 / 449210620
markus.schaich@uniklinikum-dresden.de

Prof. Dr. Richard F. Schlenk
Medizinische Universitätsklinik
Innere III
Robert-Koch-Str. 8
89081 Ulm
Tel.: 0731/50024418
Fax: 0731/50024405
richard.schlenk@uniklinik-ulm.de

Disclaimer:

Mein Onkopedia richtet sich an Patienten, Angehörige und alle Interessierten. Es basiert auf den aktuellen Leitlinien der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie e. V. für Ärzte, zusammengefasst in Onkopedia Leitlinien. Diese werden in Kooperation mit der OeGHO Österreichische Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie, der SGMO Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Onkologie und der SGH+SSH Schweizerische Gesellschaft für Hämatologie, erstellt. Fachbegriffe und Medikamente sind in einem getrennten Verzeichnis erklärt.