Kaposi-Sarkom

Das klassische Kaposi-Sarkom betrifft in erster Linie ältere Männer (m:w ca. 15:1) aus dem osteuropäisch-mediterranen Bereich oder jüdischer Herkunft mit einem Altersgipfel im 7. Lebensjahrzehnt. Hierbei finden sich vor allem im Bereich der unteren Extremitäten oft multiple, rötlich-bläulich-bräunliche Plaques und Knötchen. Der Verlauf ist insgesamt wenig progredient über Jahre oder Jahrzehnte und zeigt nur selten Manifestationen in anderen Organen. Manchmal finden sich Lymphödeme oder eine Hyperkeratose.

Histologisch zeigen sich Infiltrate aus spindelzelligen Endothelien, schlitzförmige neue dünnwandige z. T. unvollständige Blutgefäße mit Erythrozytenextravasaten und Hämosiderinablagerungen, weiterhin ein lymphozytäres Entzündungsinfiltrat.

Seit Mitte des letzten Jahrhunderts wurde zunehmend über das Auftreten von Kaposi-Sarkomen in Subsahara-Afrika berichtet. 1971 betrug der Anteil des Kaposi-Sarkoms an allen Krebserkrankungen in Uganda 3 bis 9 %. 1983 wurde über einen dramatischen Inzidenzanstieg des Kaposi-Sarkoms in Sambia berichtet. Nachdem das erworbene Immunschwächesyndrom (AIDS) zuverlässig diagnostiziert werden konnte, war es möglich, das HIV-negative endemische Kaposi-Sarkom vom HIV-positiven epidemischen Kaposi-Sarkom zu unterscheiden. Beschrieben werden beim endemischen afrikanischen Kaposi-Sarkom vier klinische Verlaufsformen:

• relativ gutartig: noduläre Hautveränderungen, ähnlich denen beim klassischen Kaposi-Sarkom. Hiervon sind vor allem junge Männer im Alter um 35 Jahre betroffen.

• aggressiv lokalisiert: kutane Verlaufsform mit Infiltration in das Weichteilgewebe und die Knochen mit fatalem Ausgang innerhalb von fünf bis sieben Jahren.

• diffus: mukokutaner Befall und viszeraler Befall

• fulminant verlaufend: Lymphadenopathie und Beteilung der viszeralen Organe in der Regel ohne Hautbeteiligung, vor allem auftretend bei Kleinkindern.

Als Folge einer iatrogenen Immunsuppression, in der Regel in Zusammenhang mit Organtransplantationen, aber auch bei sonstiger Art der Immunsuppression, sind Kaposi-Sarkome beschrieben. Hierbei scheint ein erhöhtes Risiko in bestimmten ethnischen Gruppen zu bestehen, welche ebenfalls ein erhöhtes Risiko für das klassische Kaposi-Sarkom aufweisen. Obwohl der Verlauf sowohl chronisch als auch schnell progredient sein kann, kommt es in der Regel nach Beendigung der immunsuppressiven Therapie zu einer Remission.

Friedmann-Kien et al. beschrieben 1981 fünfzig bis dahin gesunde junge homosexuelle Männer mit Kaposi-Sarkom, wobei Lymphknoten und die viszeralen Organe und Schleimhäute genauso betroffen waren wie die Haut. Gleichzeitig lagen lebensbedrohliche opportunistische Infektionen vor in Verbindung mit einem massiven Defekt in der T-Zell-vermittelten Immunität. Nur kurze Zeit später wurde diese Erkrankung als erworbenes Immundefektsyndrom (Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)) beschrieben und als Ursache die HIV-Infektion nachgewiesen. Obwohl die Inzidenz des Kaposi-Sarkoms als Folge der effektiven antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion mittlerweile deutlich zurückgegangen ist, stellt dieser Tumor nach wie vor das häufigste, AIDS-assoziierte Malignom in den USA dar. Das gleiche gilt für Deutschland [10]. Insgesamt ist das Risiko für HIV-Patienten, an einem Kaposi-Sarkom zu erkranken, 20.000fach erhöht im Vergleich zur Normalbevölkerung und 300fach erhöht im Vergleich zu anderen immunsupprimierten Patienten [2]. Bei den verschiedenen HIV-Transmissionsgruppen ist das Risiko ein Kaposi-Sarkom zu entwickeln bei homosexuellen Männern 20fach höher als bei Patienten mit einer Hämophilie. Bei Frauen tritt das Kaposi-Sarkom selten auf.

In den letzten Jahren werden vermehrt HIV-assoziierte Kaposi-Sarkome auch bei Patienten mit höheren Helferzellzahlen und niedriger HIV-Viruslast beobachtet, dies auch bei Patienten unter einer erfolgreichen cART (combined Anti-Retroviral Therapy (kombinierte antiretrovirale Therapie)) [21].

Gewöhnlich findet sich bei Erstdiagnose - in der Regel bei bislang nicht antiretroviral behandelten HIV-Infizierten -, ein multilokuläres Geschehen. Die typischen Läsionen können sich innerhalb weniger Tage entwickeln. Sie beginnen als Makulae in den Hautspaltenlinien und entwickeln sich weiter zu Papeln oder papulösen Tumoren. Vor der Zeit der cART fanden sich bei vielen Patienten orale Läsionen als Primärmanifestation, aber auch typischerweise Läsionen am Penis.

Auch wenn die Hautveränderungen für den betroffenen Patienten stark stigmatisierend sein können, ist die Organbeteiligung klinisch von noch größerer Bedeutung. Da so gut wie alle Organe, einschließlich des gesamten Gastrointestinaltraktes, aber auch Herz, Leber und Lungen betroffen werden können, kann es schnell zu lebensbedrohlichen Situationen kommen. Selten sind Beteiligungen des ZNS und der Augen.

Empfohlen wird eine Stufendiagnostik. Sie beginnt mit der Diagnosesicherung, siehe Tabelle 1, gefolgt von der Ausbreitungsdiagnostik, siehe Tabelle 2.

Beim klassischen Kaposi-Sarkom werden aufgrund des oft hohen Lebensalters der Erkrankten individualisierte Therapiekonzepte und häufig auch nur lokale Behandlungen bevorzugt. Da das Kaposi-Sarkom strahlensensiblel ist, bieten sich eine fraktionierte Röntgenweichstrahltherapie, Bestrahlungen mit schnellen Elektronen oder Kobaltbestrahlungen an [8]. Lokal können auch Kryotherapien sowie intraläsional Vincaalkaloide, Bleomycin oder Interferone eingesetzt werden [4, 16]. Exzisionen sollten nur bei funktionell störenden Veränderungen und raschem Handlungsbedarf erwogen werden. Bei ausgedehnten Befunden, systemischem Befall und progredienten Verläufen ist eine systemische Chemotherapie, in der Regel mit pegyliertem liposomalem Doxoribicin, indiziert [9, 18].

Das endemische afrikanische Kaposi-Sarkom spricht mit Ausnahme der lymphadenopathischen Verlaufsform in der Regel gut auf systemische Therapiemaßnahmen an.

Beim iatrogen-immunsuppressiv bedingten Kaposi-Sarkom bilden sich die Tumorherde meistens nach Beendigung der Immunsuppression vollständig zurück.

Beim epidemischen, AIDS-assoziierten Kaposi-Sarkom führt die Einleitung einer kombinierten antiretroviralen Therapie (cART) bei vorher nicht antiretroviral behandelten Patienten häufig zum Progressionsstillstand bzw. sogar zum vollständigen Verschwinden der Sarkomläsionen [5]. Deshalb sollte spätestens mit Auftreten eines Kaposi-Sarkoms beim HIV-Patienten eine antiretrovirale Therapie eingeleitet werden. Die Art der cART spielt für das Ansprechen der KS keine Rolle, sondern ausschließlich deren virologische Effektivität und die cART-bedingte Immunrekonstitution. In einigen Fällen kann im Rahmen des Immunrekonstitutionssyndroms eine vorübergehende, allerdings oft nicht unerhebliche Befundverschlechterung auftreten. Diese Patienten sollten zusätzlich mit einer systemischen Chemotherapie behandelt werden. Auch bei gleichzeitiger Neudiagnose eines fortgeschrittenen Kaposi-Sarkoms mit Organbeteiligung und einer HIV-Infektion empfehlen wir eine gleichzeitige Einleitung der antiretroviralen und einer systemischen Kaposi-Sarkom-Therapie wie unten beschrieben. Wird bei bereits antiretroviral therapierten Patienten ein Kaposi-Sarkom diagnostiziert, sollte die Effektivität der antiretroviralen Therapie überprüft und diese auch mit Hilfe der Resistenztestung optimiert werden.

Unabhängig von der Verlaufsform sollten fortgeschrittene Kaposi-Sarkome systemisch behandelt werden. In der Vergangenheit wurde hierfür eine Vielzahl von Substanzen eingesetzt. Zu nennen sind Interferon, Vincaalkaloide, Bleomycin und Anthrazykline [7].

Die Standardtherapie des AIDS-assoziierten bzw. fortgeschrittenen Kaposi-Sarkoms besteht in der Gabe von pegyliertem, liposomalem Doxorubicin in einer Dosis von 20 mg pro m² Körperoberfläche im Abstand von zwei bis drei Wochen bis zur vollständigen klinischen Remission. Im Allgemeinen erfolgt eine klinische Verlaufskontrolle nach 2-3 Monaten. Bei guter Rückbildung der Tumorläsionen ohne Vollremission wird nach 4-6 Monaten der weitere Verlauf zunächst abgewartet.

Wie vor jeder Einleitung einer Anthrazyklin-Therapie sollte eine kardiale Untersuchung mit Echokardiographie zur Bestimmung der Ejektionsfraktion erfolgen, da neben der Myelotoxizität auch ein kardiotoxisches Risiko besteht. Unter der Gabe von liposomalem Doxorubicin können an Händen und Füßen schmerzhafte makulöse Erytheme (palmoplantare Erythrodysästhesie) auftreten. Allerdings wird diese Nebenwirkung bei den für das Kaposi-Sarkom empfohlenen Dosierungen selten, bei höheren Einzeldosen öfter beobachtet.

Als Zweitlinientherapie steht das Taxan Paclitaxel zur Verfügung. In der Originalarbeit von Gill et al. wurde eine Dosis von 100 mg/m² alle zwei Wochen eingesetzt [20]. Da sich aber bei anderen Erkrankungen wie dem Mamma-Karzinom mittlerweile die wöchentliche Gabe in reduzierter Dosis als besser verträglich und als mindestens genauso effektiv erwiesen hat, kann auch beim Kaposi-Sarkom eine wöchentliche Gabe diskutiert werden, siehe Onkopedia Mammakarzinom der Frau. Zu beachten sind auch Myelotoxizität, Alopezie und Onychodystrophie. Bei HIV-Infizierten mit KS sind Interaktionen mit der cART zu beachten.

Beim HIV-assoziierten Kaposi-Sarkom können bei guten CD4-Zellzahlen (>350 Zellen/µl) bzw. gutem Immunstatus alternativ auch systemisch Interferone eingesetzt werden. Pegylierte Interferone (wöchentliche Gabe möglich, verträglicher als klassische Interferone) sind für das Kaposi-Sarkom nicht zugelassen, aber möglicherweise besser wirksam und einfacher zu verabreichen, wie Fallberichte beim AIDS-assoziierten, aber auch beim klassischen Kaposi-Sarkom zeigen [14].

Bei einzelnen störenden (Füße, Gesicht) Kaposi-Sarkom-Läsionen sind oft lokale chirurgische oder medikamentöse Therapiemaßnahmen ausreichend. Diese sind kostengünstig und gut verträglich. Nach chirurgischen Exzisionen sind Narbenrezidive häufig. KS sind strahlensensibel, so dass auch eine Strahlentherapie eingesetzt werden kann, vorzugsweise fraktionierte Einzeldosen mit Röntgenweichstrahlen [8]. Andere Lokaltherapien reichen von der Camouflage, über die intraläsionale Injektion von Vincristin bis zum experimentellen topischen Einsatz von Retinoiden [3].

Selbst nach erfolgreicher Behandlung von KS bleiben häufig noch lange z. T. ästhetisch störende postinflammatorische Hyperpigmentierungen sichtbar, die nicht mit eine aktiven KS verwechselt werden sollten.