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Bakterielle Infektionen und Pneumocystis jiroveci Pneumonie - Prophylaxe

Prophylaxe bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen
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Bakterielle Infektionen und Pneumocystis jiroveci Pneumonie - Prophylaxe

Prophylaxe bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen
Stand: September 2014
Autoren: Silke Neumann, Georg Maschmeyer, Stefan Krause, Xaver Schiel, Marie von Lilienfeld-Toal für die Arbeitsgemeinschaft Infektionen (AGIHO) der DGHO

1Zusammenfassung

Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen haben ein erhöhtes Risiko für bakterielle Infektionen und für Pneumonien durch Pneumocystis jiroveci. Eine systemische antimikrobielle Prophylaxe kann die Rate von febrilen Episoden und Infektionen reduzieren, hat aber nur einen geringen Einfluss auf die Mortalität. Um Antibiotika-Resistenzen zu vermeiden, sollte eine Prophylaxe nur bei Patienten mit hohem Infektionsrisiko durchgeführt werden. Dabei müssen auch individuelle Risikofaktoren berücksichtigt werden.

Die Leitlinie „Bakterielle Infektionen und Pneumocystis jiroveci Pneumonie: Prophylaxe bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen“ wurde von der Arbeitsgemeinschaft Infektionen der DGHO (AGIHO) für das Management dieser Patienten erstellt [1]. Kriterien der Evidenzbewertung und der Konsensfindung sind im Kapitel Infektionen bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen dargestellt.

2Grundlagen

2.1Definition und Basisinformation

Hauptrisikofaktor ist die Neutropenie. Sie ist definiert als:

  • Neutrophile <500/µl oder

  • Neutrophile <1.000/µl mit vorhersehbarem Absinken unter 500/µl innerhalb der nächsten 2 Tagen oder

  • Leukozyten <1.000/µl, wenn kein Differenzialblutbild vorliegt

2.2[Kapitel nicht relevant]

2.3[Kapitel nicht relevant]

2.4Risikofaktoren

Patienten-bezogene Risikofaktoren sind:

  • Dauer der Neutropenie mit Neutrophilen ≤500/µl

  • Art und Stadium der malignen Grundkrankheit

  • Anzahl der Zyklen und Art der zytotoxischen/immunsuppressiven Vorbehandlung

  • Gleichzeitige immunsuppressive Therapie

  • Erster Zyklus der Chemotherapie

  • Vorhergehende Episode febriler Neutropenie

  • Schädigung der physiologischen Haut oder der Schleimhautbarrieren

  • Chronische Wunden

  • Alter

  • Komorbidität, z. B. Diabetes mellitus, Eisenüberladung, chronische Lungenerkrankung

  • Soziale Umstände

3[Kapitel nicht relevant]

4[Kapitel nicht relevant]

5[Kapitel nicht relevant]

6Therapie

6.1Therapiestruktur

Die Indikation für die prophylaktische Antibiotikagabe bei neutropenischen Patienten orientiert sich am Behandlungsziel und an den individuellen Risikofaktoren. Die Entscheidungsstruktur ist in Abbildung 1 dargestellt. Empfehlungen und Evidenzstärke zur Prophylaxe bakterieller Infektionen sind in Tabelle 1, die Evidenz für die Prophylaxe der Pneumocystis carinii Pneumonie in Tabelle 2 zusammengestellt.

Abbildung 1: Prophylaxe bakterieller Infektionen und der Pneumocystis jiroveci Pneumonie 
Prophylaxe bakterieller Infektionen und der Pneumocystis jiroveci Pneumonie

6.1.1Prophylaxe bakterieller Infektionen

Tabelle 1: Prophylaxe bakterieller Infektionen bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen 

Empfehlungen

Evidenz-
Stärke [2]

Antibiotische Prophylaxe ist indiziert bei

  • niedrigem Risiko zur Reduktion von Fieber und Infektion

    • niedrigem Risiko zur Reduktion der Mortalität*

  • hohem Risiko zur Reduktion von Fieber und Infektion

  • hohem Risiko zur Reduktion der Mortalität

 

B-I

C-II

A-I

B-II

Fluorochinolone sollten gegenüber Trimethoprim/Sulfamethoxazol bevorzugt werden.

A-II

Medikamente der Wahl:

Ciprofloxacin (500 mg zweimal täglich) oder Levofloxacin** (500 mg einmal täglich)

 

A-II

Fluorochinolone sollen nicht mit einer zusätzlichen, antibiotischen Prophylaxe für gram-positive Bakterien kombiniert werden.

E-II

Niedriges Risiko: Prophylaxe bei Beginn der Neutropenie

B-III

Hohes Risiko: Prophylaxe bei Beginn der zytostatischen Therapie

B-III

Beendigung der Prophylaxe bei Einsatz empirischer antibiotischer Therapie oder beim Ende der Neutropenie

B-III

Fluorochinolone sollten nicht in der empirischen antibiotischen Therapie eingesetzt werden, wenn sie vorher zur Prophylaxe gegeben wurden.

E-III

* zu Ausnahmen siehe [1], **Levofloxacin ist in Deutschland in dieser Indikation nicht zugelassen.

6.1.2Prophylaxe der Pneumocystis jiroveci Pneumonie

Tabelle 2: Prophylaxe der Pneumocystis jiroveci Pneumonie bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen 

Risikopatienten

Therapie

Evidenz-
Stärke [2]

Hohe Evidenz für erhöhtes Risiko (>3,5%, Number Needed to Treat (NNT) <15)

  • Akute Lymphatische Leukämie (ALL)

  • längere Phase CD4+ Lymphozyten <200/µl*

  • Langzeitbehandlung mit Kortikosteroiden (auch bei Patienten ohne Neutropenie, z. B. bei Hirnmetastasen)

  • Trimethoprim/Sulfamethoxazol für die Dauer der Therapie oder bis CD4+ Lymphozyten >200/µl*

A-I*

Evidenz für erhöhtes Risiko nicht ganz eindeutig

  • R-CHOP, BEACOPP eskaliert

  • längere Phase der Neutropenie

  • Akute Myeloische Leukämie

  • hochdosiertes Cytarabin

  • Trimethoprim/Sulfamethoxazol für die Dauer der Therapie

C-III

Prophylaxe sollte diskutiert werden, wenn sie vom pharmazeutischen Unternehmer empfohlen wird, z. B. bei Temozolomid plus Bestrahlung

*Anmerkung: diese Empfehlung beruht auf einer Meta-Analyse, nicht auf einer prospektiv randomisierten Studie.

7[Kapitel nicht relevant]

8[Kapitel nicht relevant]

9Literatur

  1. Neumann S et al.: Primary prophylaxis of bacterial infections and pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with hematological malignancies and solid tumors: Guidelines of the Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology and Medical Oncology (AGIHO). Ann Hematol 92:433-442, 2013. DOI:10.1007/s00277-013-1698-0

  2. Maschmeyer G et al.: Infektionen in der Hämatologie und Onkologie, 2014

10[Kapitel nicht relevant]

11[Kapitel nicht relevant]

12[Kapitel nicht relevant]

13[Kapitel nicht relevant]

14[Kapitel nicht relevant]

15Anschriften der Verfasser

Dr. med. Silke Neumann
Medizinisches Versorgungszentrum
Intern. Onkologie und Hämatologie
Gynäkologische Onkologie
Sauerbruchstr. 7
38440 Wolfsburg
Prof. Dr. med. Georg Maschmeyer
Klinikum Ernst von Bergmann
Zentrum für Innere Medizin
Klinik für Hämatologie, Onkologie
und Palliativmedizin
Charlottenstr. 72
14467 Potsdam
Tel: 0331 2413-6004
Fax: 0331 2413-6005
Prof. Dr. med. Stefan Krause
Universitätsklinikum Erlangen
Medizinische Klinik 5
Hämatologie und Intern. Onkologie
Ulmenweg 18
91054 Erlangen
Tel: 09131 85-35957
Fax: 09131 85-35958
Dr. med. Xaver Schiel
Städtisches Klinikum München
Klinikum Harlaching
Klinik für Hämatologie, Onkologie
und Palliativmedizin
Sanatoriumsplatz 2
81245 München
Tel: 089 6210-1
Fax: 089 6210-2443
Prof. Dr. med. Marie von Lilienfeld-Toal
Universitätsklinikum Jena
Klinik für Innere Medizin II
Abt: Hämatologie und Intern. Onkologie
Erlanger Allee 101
07747 Jena
Tel: 03641 9-324201
Fax: 03641 9-324202

16Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten

nach den Regeln der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie und den Empfehlungen der AWMF (Version vom 23. April 2010) und internationalen Empfehlungen