Brustkrebs ist der häufigste bösartige Tumor der Frau. Der Krebs geht in der Regel von Brustdrüsengewebe aus. Die häufigste Form wird vom Pathologen als ‚invasives duktales Karzinom‘ bezeichnet. Andere, seltenere Formen sind das invasive lobuläre, das tubuläre, das muzinöse und das medulläre Karzinom. Das duktale Carcinoma in situ (DCIS) und die atypische duktale Hyperplasie (ADH) sind Vorstufen von Brustkrebs. Thema dieses Kapitels ist der invasive Brustkrebs der Frau. Der Brustkrebs des Mannes wird in einem eigenen Kapitel abgehandelt (Brustkrebs des Mannes).

Typische Veränderungen der Brust sind

• tastbarer Knoten

• Hautveränderung über dem Tumor (die Haut sieht wie die Schale einer Apfelsine aus)

• Einziehung der Haut

• Veränderung der Form der Brust, auch im Vergleich mit der anderen Brust

• Einziehung der Brustwarze

• Austritt von Flüssigkeit oder von Blut aus der Brustwarze

• Rötung und Hitzegefühl in der gesamten Brust beim entzündlichen (inflammatorischen) Brustkrebs

Selten kann sich der Brustkrebs im fortgeschrittenem Stadium auf die ganze Brust ausdehnen und zur offenen Stellen mit Geschwüren führen. In frühen Stadien der Krankheit sind Patientinnen in ihrer Leistungsfähigkeit nicht beeinträchtigt. Wenn die Krankheit fortgeschritten ist, kann es zu Gewichtsabnahme und verminderter Leistungsfähigkeit kommen. Weitere Krankheitszeichen sind Schwellung des Arms bei Befall der Lymphknoten in der Achselhöhle, Schmerzen bei Befall von Knochen, Husten und Luftnot bei Befall von Lunge oder Rippenfell, Gelbsucht bei fortgeschrittenen Lebermetastasen und Nervenausfälle bei Befall des Gehirns.

In frühen Stadien kann operiert, bestrahlt und mit Medikamenten behandelt werden. Eine wichtige Voraussetzung für die Behandlungsempfehlungen ist, dass die Untersuchungsergebnisse ‚stimmen‘. Die S3 Leitlinie enthält umfangreiche Anforderungen zur Sicherung der Qualität von Befunden der Pathologie. Bei einem unklaren Ergebnis kann es auch sinnvoll sein, eine Referenzbegutachtung (Zweitmeinung) zu veranlassen.

Ein Schema für die Entscheidungen über die Erstbehandlung ist in Abbildung 1 dargestellt.

¹ Die Behandlung mit Medikamenten umfasst die Hormonbehandlung und / oder Chemotherapie und / oder die Behandlung mit monoklonalen Antikörpern

Bei 80 % der Patientinnen ist der Brustkrebs empfindlich für Östrogene oder Progesteron. Diese weiblichen Hormone können das Wachstum der Krebszellen anregen. Die Behandlung hat das Ziel, diesen Weg zu blockieren. Eigentlich ist die so genannte Hormonbehandlung eine Anti - Hormonbehandlung. Die Wahrscheinlichkeit für eine Empfindlichkeit der Tumore für Östrogene wird an der Gewebsprobe durch Bestimmung der Östrogenrezeptoren untersucht.

Die Bestimmung soll nach den Empfehlungen der Fachgesellschaften erfolgen. Bei Patientinnen mit Nachweis von Östrogen- und / oder Progesteronrezeptoren wird eine Hormontherapie empfohlen. Die Entscheidungswege bei der Hormontherapie sind in Abbildung 2 dargestellt.

¹ AI - Aromataseinhibitor; ² Switch - Wechsel der Behandlung;

Bei kombinierter Therapie sollte die Hormontherapie erst nach Abschluss der Chemotherapie und der Bestrahlung begonnen werden.

Ergänzende Chemotherapie senkt das Rückfallrisiko. Wie hoch der Nutzen für die einzelne Patientin ist, hängt von den Risikofaktoren des Brustkrebs, von den Zytostatika und ihrer Dosierung, sowie vom Allgemeinzustand ab.

Etwa 20 % der Patienten mit einem invasiv duktalen Brustkrebs haben HER2 auf den Tumorzellen nachweisbar. Die Untersuchungen zum Nachweis von HER2 sollen mit anerkannten Testverfahren durchgeführt werden. Dazu gibt es drei verschiedene Methoden. Sobald ein bestimmter Grenzwert erreicht wird, spricht man von einem positiven Befund oder von einem HER2 positiven Brustkrebs. Die Methoden sind in Tabelle 8 zusammengefasst.

Als Medikament für die ergänzende HER2 Therapie steht der monoklonale Antikörper Trastuzumab zur Verfügung. Er blockt HER2, formal handelt es sich also um eine anti-HER2 Therapie. Die ergänzende Behandlung mit Trastuzumab senkt das Rückfallrisiko im Vergleich zu ausschließlicher Chemotherapie und verlängert die Überlebenszeit. Die Entscheidungswege für eine ergänzende HER2 Therapie sind in Abbildung 4 dargestellt.

Patientinnen mit HER2 positivem Brustkrebs sollen eine ergänzende Behandlung mit Trastuzumab erhalten. Eine Ausnahme sind Patientinnen mit einem kleinen Tumor (< 1 cm) und ohne Lymphknotenbefall. Für diese Patientinnen ist nicht gesichert, ob sie von einer zusätzlichen Behandlung mit Trastuzumab profitieren.

In allen großen Studien wurde Trastuzumab mit Chemotherapie kombiniert. Trastuzumab kann direkt zusammen mit Taxanen oder nach Anthrazyklinen gegeben werden. Ob einige Patientinnen auch von einer ausschließlichen Hormontherapie in Kombination mit Trastuzumab profitieren können, ist nicht geklärt.

Standard für die Dauer der Behandlung mit Trastuzumab sind 12 Monate. Informationen zu den Medikamenten sind in Tabelle 9 zusammengefasst.

Bisphosphonate sind Medikamente, die zur Verminderung des Risikos von Osteoporose eingesetzt werden. Sie haben auch Eigenschaften, die das Wachstum von Tumorzellen hemmen. Bei Patientinnen mit Brustkrebs im frühen Stadium wird z. Zt. in mehreren Studien untersucht, ob Bisphophonate auch das Rückfallrisiko vermindern können.

Ein gesichertes Einsatzgebiet für Bisphosphonate ist Osteoporose unter einer Behandlung mit Aromataseinhibitoren.

Diese Gruppe umfasst Patientinnen mit Tumoren in den Stadien IIIA und IIIB.

Bei 5 - 10 % der Patientinnen tritt nach brusterhaltender Operation ein Rückfall in der Brust oder in den benachbarten Lymphknoten auf. Bei etwa 90 % dieser Frauen sitzt der Tumor dann in der Brust (In - Brust - Rückfall), seltener an der Brustwand oder in der Achselhöhle. Auch bei einem derartigen Rückfall bleibt der Brustkrebs heilbar, siehe Abbildung 5. Die Risikofaktoren entsprechen denen bei einer Erstdiagnose. Ungünstig ist, wenn der Zeitabstand zwischen erster Diagnose und Rückfall weniger als zwei Jahre beträgt.

Erstes Ziel der Behandlung im Rückfall ist die Entfernung des Tumors, durch Operation, durch Bestrahlung oder eine Kombination von beidem. Der Vorteil einer ergänzenden Hormon- oder Chemotherapie ist in dieser Situation nicht belegt.

Trotz optimaler Erstbehandlung und trotz der Fortschritte in der ergänzenden Behandlung bilden sich bei etwa 20 % der Patienten Metastasen im Körper. In dieser Situation ist der Krebs in der Regel nicht mehr heilbar, die Behandlung ist palliativ. Günstige Risikofaktoren sind

• guter Allgemeinzustand

• ausschließlicher Befall von Knochen und / oder Haut

• Hormon-empfindlich, d. h. mindestens 10 % der Zellen sind ER positiv

• HER2 negativ, d. h. HER2 Score 0 - 2

• Zeitabstand zwischen Erstdiagnose und Rückfall mehr als 2 Jahre

• keine ergänzende Chemotherapie durchgeführt

• keine Vorbehandlung von Metastasen im Körper

Die Krankengeschichte und eine komplette körperliche Untersuchung sind Grundlage der weiteren Untersuchungen. Diese Untersuchungen richten sich nach den Beschwerden und nach der geplanten Behandlung, siehe Tabelle 2. Wenn möglich, sollte eine Probeentnahme zur Bestätigung des Rückfalls erfolgen. An der Probe können auch der aktuelle Stand der Hormon-Empfindlichkeit und von HER2 erfolgen.

Palliative Behandlung umfasst die körperlichen und die seelischen Beschwerden. Sie wird interdisziplinär durchgeführt, d. h. unter Einbeziehung aller erforderlichen Spezialisten. Über die Notwendigkeit und die Möglichkeiten palliativer Behandlung soll frühzeitig und umfassend mit allen Betroffenen gesprochen werden.

Die Wahl von Medikamenten richtet sich nach der Biologie der Krankheit. Die Entscheidungswege sind in Abbildung 5 dargestellt.

¹ ER - Östrogenrezeptor;
² HER2 - Human Epidermal growth factor Receptor; HER2 positiv - HER2 Überexpression / HER2 Genamplifikation

Chemotherapie ist wirksam beim fortgeschrittenen Brustkrebs, ist aber bei den meisten Patientiinnen mit mehr Nebenwirkungen als die Hormontherapie belastet. Nutzen und Nebenwirkungen müssen gegeneinander abgewogen werden. Empfohlen wird die Chemotherapie für Patientinnen mit einem nicht Hormon-empfindlichen Brustkrebs oder bei Versagen der Hormontherapie. Empfohlen wird die Chemotherapie auch für Patientinnen, bei denen akute Lebensgefahr besteht oder bei denen die Funktion von Organen durch Metastasen unmittelbar bedroht ist, siehe Abbildung 5. Bei HER2 positivem Brustkrebs wird die Chemotherapie mit einer HER2 Therapie kombiniert.

Zur Linderung von Beschwerden und zur Rückbildung der Metastasen stehen heute mehr als 10 verschiedene Medikamenten und eine Vielzahl von Medikamentenkombinationen zur Verfügung. Die feste Zuordnung einer bestimmten Chemotherapie zu einer bestimmten Risiko - Situation gibt es z. Zt. nicht. Die Auswahl der Medikamente wird durch das Behandlungsziel, eine vorherige Chemotherapie und mögliche weitere Erkrankungen der Patientin bestimmt. Wenn der Rückfall mehr als 12 Monate nach einer ergänzenden Chemotherapie eintritt, können auch Medikamente der vorhergehenden Chemotherapie wieder eingesetzt werden. Hierbei muss die Gesamtmenge der jeweiligen Medikamentes berücksichtigt werden.

Biologische Testverfahren für die Auswahl der optimalen Behandlung, z. B. Gensignatur oder Chemosensibilitätstestung, sind bisher nicht ausreichend in großen klinischen Studien untersucht. Auch die Überwachung einer Chemotherapie durch Messung von Tumorzellen im Blut ist kein Standardverfahren.

Das Auftreten von Nebenwirkungen wird durch regelmäßige Kontrollen vor jeder neuen Behandlung überwacht. Hierzu gehören die Krankengeschichte, körperliche Untersuchung, Blutuntersuchungen und ggfs. bildgebende Verfahren. Das Ansprechen auf die Hormontherapie wird alle 2 bis 3 Monate mittels körperlicher Untersuchung und gezielter bildgebender Verfahren kontrolliert.

Als Medikament steht der monoklonale Antikörper Trastuzumab zur Verfügung. Er blockt HER2. Formal handelt es sich um eine anti-HER2 Therapie. Trastuzumab allein erreicht Ansprechraten von 20 % bei HER2 positiven Patientinnen. In Kombination mit Anthrazyklinen, Taxanen, Capecitabin, Vinorelbin und Platinderivaten werden Ansprechraten von > 50 % und eine Verlängerung der Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung erreicht. In Kombination mit Anthrazyklinen erhöht Trastuzumab das Risiko für eine Herzmuskelerkrankung. Deshalb sollen diese beiden Medikamente nicht gleichzeitig eingesetzt werden.

Ein weiteres wirksames Medikament für die HER2 Therapie ist Lapatinib, es wird in Tablettenform gegeben. Lapatinib ist wirksam in Kombination mit Capecitabin bei Patientinnen, die bereits mit Trastuzumab vorbehandelt waren.

Lapatinib und Trastuzumab sind auch wirksam in Kombination mit Aromataseinhibitoren bei Patientinnen mit Hormon-empfindlichem Brustkrebs.

Zur Behandlung von Patientinnen mit Knochenmetastasen stehen örtlich wirksame Maßnahmen und im ganzen Körper wirkende Medikamente zur Verfügung. Die Bestrahlung ist die wirksamste Methode bei Schmerzen oder wenn ein Knochenbruch droht. Zusätzlich kann eine Operation zur Versorgung eines Knochenbruchs, eines instabilen Wirbels oder zur Entlastung des Rückenmarks erforderlich sein.

Im ganzen Körper wirksame Medikamente sind die Bisphosphonate. Die regelmäßige Gabe vermindert das Risiko von Komplikationen (Knochenbruch, Schmerzen, Risiko einer Operation) und verzögert ein Fortschreiten der Knochenmetastasen. Bisphosphonate werden auch eingesetzt bei einer Hyperkalzämie, d. h. einem krankhaften Anstieg von Kalzium in Folge der Knochenmetastasen. Informationen zu den verschiedenen Bisphosphonaten finden sich in Tabelle 12.

Die erste Maßnahme bei Krankheitszeichen aufgrund von Metastasen im Gehirn ist die Gabe von Glukokortikoiden. Sie vermindern die Bildung von Flüssigkeit um die Metastase und senken dadurch den Druck im Gehirn. Wenn eine einzelne Metastase gefunden wird, ist eine Operation oder eine gezielte, stereotaktische Bestrahlung sinnvoll. Bei mehreren Metastasen wird eine Bestrahlung des gesamten Gehirns durchgeführt.

Metastasen im Rippenfell können zu einer Ansammlung von Flüssigkeit führen. Die häufigsten Beschwerden sind zunächst Luftnot bei Belastung, bei Fortschreiten auch Luftnot in Ruhe und im Liegen. Bei diesen Patienten sind eine Punktion der Flüssigkeit und eine Pleurodese mit Bleomycin oder Talkum sinnvoll.

Operation, Bestrahlung und die medikamentöse Behandlung können sehr belastend für den Patienten und seine Angehörigen sein. Ziel der Rehabilitation ist die Gesundung durch Unterstützung im körperlichen, im seelischen und im sozialen Bereich. Das Angebot ist vielfältig, Reha - Maßnahmen können ambulant und stationär durchgeführt werden. Die Rechte von Patienten sind im Sozialrecht festgelegt. Hinsichtlich der Rehabilitationsklinik müssen die Wünsche der Patienten berücksichtigt werden. Die stationäre Rehabilitation sollte in einer Klinik mit onkologischem Schwerpunkt abgegeben werden, um einen optimalen Rehabilitationserfolg zu gewährleisten.

Ziele der Nachsorge sind die

• frühzeitige Erkennung eines Rückfalls mit dem Ziel der Erhöhung der Heilungschance oder einer Verlängerung der Überlebenszeit

• Erkennung von Nebenwirkungen der Behandlung

• psychosoziale Betreuung

• Vorsorge

Die Nachsorge beginnt, sobald die Erstbehandlung abgeschlossen ist: Die Nachsorge besteht aus Beratung, Betreuung und Begleitung. Besonders wichtig ist die Berücksichtigung der speziellen Beschwerden der Patientin. Bei jedem Nachsorgetermin werden die Krankengeschichte aufgenommen und eine körperliche Untersuchung durchgeführt. Nachsorge bezieht alle erforderlichen Fachgebiete mit ein. Nach brusterhaltender Behandlung wird die betroffene Brust mit Mammographie oder Ultraschall, in begründeten Fällen auch mit MRT, untersucht. Bei allen Patientinnen wird einmal jährlich auch die andere Brust mit einer Mammographie untersucht. Bei begründetem Verdacht auf einen Rückfall schließen sich weitere bildgebende und Laboruntersuchungen an. Die routinemäßige Suche nach Metastasen im Körper ist bei Patientinnen ohne Beschwerden nicht sinnvoll. Wenn Beschwerden auftreten, wird gezielt untersucht.

Die Nachuntersuchungen sollten in den ersten 3 Jahren vierteljährlich, im 4. und 5. Jahr halbjährlich und ab dem 6. Jahr jährlich erfolgen. Früherkennungsuntersuchungen sind mit einzuschließen.

Alle Patientinnen mit Operation der Lymphknoten in der Achselhöhle müssen über das Risiko, die Früherkennung und die Behandlung eines Lymphödems des Arms aufgeklärt werden. Eine vorbeugende Lymphdrainage ist nicht sinnvoll.

Selbsthilfe

Frauenselbsthilfe nach Krebs e. V.: http://www.frauenselbsthilfe.de

Mammazone: http://www.mamazone.de

Familiärer Brustkrebs

Deutsches Konsortium für hereditären Brust- und Eierstockskrebs; http://www.mammamia-online.de/MMSpezialBuch.pdf

Zertifizierte Brustzentren:

Deutsche Krebsgesellschaft