Heranwachsende und junge Erwachsene (AYA, Adolescents and Young Adults)
Erstellung der Leitlinie
1Zusammenfassung
2Grundlagen
3Vorbeugung und Früherkennung
4Aufklärung
5Therapiekonzepte
6Psychosoziale Situation
7Therapieadhärenz
8Langzeitfolgen der Therapie und Zweiterkrankungen
9Rehabilitation
10Literatur
11Links
13Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten
Kommentare
Lieber Herr Freund, wir haben uns sehr über die kritische Durchsicht und die persönliche, begleitende E-Mail gefreut. Die Leitliniengruppe wird das Thema für die nächste Aktualisierung aufnehmen.
8.1.1.2Kryokonservierung von fertilisierten und unfertilisierten Oozyten
Nach hormoneller Stimulation werden Eizellen mittels vaginaler Follikelpunktion gewonnen. Bei Patientinnen mit festem Partner besteht die Möglichkeit der IVF oder intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) mit Kryokonservierung befruchteter Eizellen, allerdings können die befruchteten Eizellen später nur mit dem Einverständnis beider Partner zurückgegeben werden. Eine Alternative ist die Kryokonservierung von nicht fertilisierten Oozyten. Mit Einführung neuer Einfriertechniken ist die Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen fast so effektiv wie die von fertilisierten Oozyten möglich. Die Überlebensrate unfertilisierter Oozyten liegt bei der Vitrifikation (ultraschnelles Einfrieren) bei nahezu 100% [35].
Die Bewertung der Kryokonservierung fertilisierter / imprägnierter Eizellen muss meiner Meinung nach klarer sein. Sie ergibt keine Vorteile. Es gibt meines Wissens keine Daten, die eine Überlegenheit für das Einfrieren fertilisierter / imprägnierter Eizellen gegenüber unfertilisierten zeigt. Dazu kommt der Nachteil der Partnerbindung und die Tatsache, dass die Kryokonservierung fertilisierter / imprägnierter Eizellen von den GKV nicht bezahlt wird. Die Patienten erfahren nach den Erfahrungen der Deutschen Stiftung für junge Erwachsene mit Krebs durch die Kryokonservierung fertilisierter / imprägnierter Eizellen, die in der Regel in Kombination mit der Kryokonservierung unfertilisierter Eizellen angeboten wird eine erhebliche finanzielle Belastung.
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8.1.1.3Kryokonservierung von Ovarialgewebe
Die Entnahme von ovariellem Gewebe und anschließende Kryokonservierung stellt eine vielversprechende Methode der Fertilitätsprotektion dar [29]. Die Gewinnung des ovariellen Gewebes kann minimal invasiv im Rahmen einer Laparoskopie durch unilaterale Ovarektomie oder eine partielle Ovarektomie erfolgen. Die Menge des zu entnehmenden Gewebes richtet sich dabei nach der Wahrscheinlichkeit des Verlustes aller Eizellen. Nach Entnahme wird das Gewebe direkt eingefroren oder in speziellen Transportbehältern in ein Zentrum mit angeschlossener Kryobank überführt [12].
Die Kryokonservierung und Transplantation von Ovarialgewebe befindet sich noch in der Entwicklungsphase. Die Erfahrungen nehmen zu, die Techniken werden weiter entwickelt und verbessert. Mittlerweile hat die Fertilitätserhaltung mit Hilfe dieser Methode die Grenze von einem rein experimentellen Ansatz hin zu einer realistischen Chance für die Patientinnen nach Therapie der onkologischen Erkrankung und dadurch bedingter Sterilität überschritten.
Die Einordnung der Ovarialgewebekonservierung ist heute eindeutig nach AWMF-Leitlinie und G-BA nicht mehr experimentell, sondern ein etabliertes Verfahren und wird ab Mitte 2023 von den Kassen regelhaft finanziert werden. Hier muss die LL angepasst werden.
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8.1.1.4GnRH Analoga
Die Applikation eines Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten (GnRH-Agonisten) vor Beginn der Chemotherapie soll zu einer verminderten Zellteilungsaktivität im Ovar führen und dies wiederum zu einer verminderten Chemosensitivität im Ovar während der Chemotherapie. Die Ergebnisse einer aktuellen Metaanalyse zeigten eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Nichteintreten eines prämaturen ovariellen Versagens sowie das Auftreten spontaner Ovulationen nach Applikation von GnRH-Agonisten [4]. Die Daten der randomisierten Prevention-of-Menopause-Induced-by-Chemotherapy (PROMISE)-GIM6-Studie zeigte bei 25,9% der Patientinnen ohne begleitende Applikation eines GnRH-Agonisten ein Jahr nach Beendigung der Chemotherapie eine sekundäre Amenorrhö mit postmenopausalen FSH-Werten. In der GnRH-Agonistengruppe war dies nur bei 8,9% der Patientinnen der Fall (p >0,001) [11].
Diese Aussagen sollte man straffen und klarstellen:
1. Es gibt Evidenz aus den vorliegenden Studien, dass die Rate an Amenorrhoe und vorzeitige Menopause vermindert werden kann durch GnRH Agonisten
2. Für eine Fertilitätsprotektion mit Endpunkt Geburten geben die vorliegenden Studien keinen Beleg.
Daher ist die Aussage in der AWMF-Leitlinie richtig, dass GnRH Agonisten keine Alternative zu den anderen fertilitätsprotektiven Maßnahmen sind. Für die Praxis ist besonders diese Aussage wichtig, da leider die Patienten es oft so verstehen.
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Ovariopexie
Die Follikel sind hoch strahlensensitiv. Bei einer geplanten Bestrahlung des kleinen Beckens unter Einschluss der Ovarien kann deren Funktion durch chirurgische Verlagerung nach kraniolateral, d. h. aus dem Strahlenfeld, geschützt werden. Wenn möglich, sollte die Ovariopexie minimal invasiv als Laparoskopie durchgeführt werden oder im Rahmen einer offenen Tumoroperation. Aufgrund der Streustrahlung kann die Kombination dieser Maßnahme mit der Entnahme von Ovargewebe zur Kryokonservierung erwogen werden.
erwogen werden ist meiner Meinung nach angesichts der unsicheren Datenlage über die Ergebnisse der O. (nur Fallserien) zu schwach. Wenn die Ovarien schon operativ angefasst werden, dann ist eigentlich auch eine Kryokonservierung von Ovarialgewebe sinnvoll.