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Antimykotische Prophylaxe (Vormals: Invasive Pilzinfektionen-Primärprophylaxe) (Stand: Jan 2012)

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Antimykotische Prophylaxe (Vormals: Invasive Pilzinfektionen-Primärprophylaxe) (Stand: Jan 2012)

Invasive Pilzinfektionen bei Patienten mit hämatologischer oder onkologischer Grunderkrankung - Primärprophylaxe

Stand: Januar 2012

Autoren: Oliver A. Cornely, Angelika Böhme, Dieter Buchheidt, Hermann Einsele, Werner Heinz, Meinolf Karthaus, Stefan W. Krause, William Krüger, Georg Maschmeyer, Olaf Penack, Jörg Ritter, Markus Ruhnke, Michael Sandherr, Michael Sieniawski, Jörg - Janne Vehreschild, Hans - Heinrich Wolf, Andrew J. Ullmann für die Arbeitsgemeinschaft Infektionen (AGIHO) der DGHO

1 Definition und Basisinformation

Invasive Mykosen sind eine wesentliche Ursache der Morbidität und Mortalität von Krebspatienten, vor allem nach intensiver Chemotherapie. Dieser Empfehlung liegt eine systematische Suche nach klinischen Studien zur antimykotischen Prophylaxe zugrunde [1].

Im nächsten Schritt wurden die Daten der Publikationen durch zwei Autoren extrahiert (OAC und MSi). Die Originalartikel und der Datenextrakt wurden von Experten für Hämatologie und Infektionserkrankungen in einem Konsensusprozess interpretiert und bewertet. Eingang fanden 86 Studien mit insgesamt 16.922 Patienten. Nur wenige Studien zeigten signifikante Unterschiede in der Effektivität.

Fluconazol 400 mg/Tag verbesserte die Inzidenzrate invasiver Mykosen und die zuschreibbare Sterblichkeit allogen transplantierter Patienten. Posaconazol 600 mg/Tag reduzierte die Inzidenz invasiver Mykosen und die zuschreibbare Sterblichkeit allogen transplantierter Patienten mit höhergradiger Graft-versus-Host-Disease und bei Patienten mit akuter myeloischer Leukämie oder myelodysplastischem Syndrom. In dieser Gruppe wurde zusätzlich eine signifikante Reduktion der Gesamtsterblichkeit erreicht. Liposomales Amphotericin B als Aerosol inhaliert reduzierte die Inzidenzrate invasiver pulmonaler Aspergillosen.

Für die Bewertung von Studienergebnissen und für Empfehlungen wurden die folgenden Evidenzkategorien (Infectious Diseases Society of America, IDSA) verwendet:

1: Evidenzkathegorien (analog der Infectious Disease Society of America)

Stärke der Empfehlung

Definition

A

Gute Evidenz für den Einsatz

B

Moderate Evidenz für den Einsatz

C

Schwache Evidenz für den Einsatz

D

Moderate Evidenz gegen den Einsatz

E

Gute Evidenz gegen den Einsatz

Qualität der Evidenz

I

Ergebnisse aus > 1 guten randomisierten klinischen Studie

II

Ergebnisse aus > 1guten klinischen Studie, ohne Randomisation;

aus Kohorten- oder Fall-Kontrollstudien (möglichst aus > 1 Zentrum); aus mehreren Langzeitstudien;

dramatische Ergebnisse aus nicht - kontrollierten Versuchen

III

Basierend auf Meinungen angesehener Experten, basierend auf klinischer Erfahrung, deskriptiven Studien oder Berichten aus Expertengruppen

2 Primärprophylaxe

Posaconazol 600 mg/Tag ist empfohlen für Patienten mit AML/MDS oder für allogen stammzelltransplantierte mit GvHD zur Prävention invasiver Mykosen und Senkung der zuschreibbaren Sterblichkeit (Grad der Empfehlung: AI) [2, 3].

Fluconazol 400 mg/Tag ist empfohlen für allogen stammzelltransplantierte Patienten bis zur Entwicklung einer GvHD (AI) [4, 5].

Liposomales Amphotericin B-Aerosol ist zur Inhalation während längerer Neutropeniephasen empfohlen (BII) [6], Patienten in dieser Studie wurden zusätzlich mit Fluconazol behandelt. Der Algorithmus für die Primärprophylaxe ist in Abbildung 1 dargestellt.

1: Algorithmus zur Primärprophylaxe von Pilzinfektionen
pilzinfektion-jpg

3 Literatur

  1. Oliver A. Cornely, Angelika Böhme, Dieter Buchheidt, Hermann Einsele, Werner J. Heinz, Meinolf Karthaus, Stefan W. Krause, William Krüger, Georg Maschmeyer, Olaf Penack, Jörg Ritter, Markus Ruhnke, Michael Sandherr, Michal Sieniawski, Jörg-Janne Vehreschild, Hans-Heinrich Wolf, and Andrew J. Ullmann: Primary prophylaxis of invasive fungal infections in patients with hematologic malignancies. Recommendations of the Infectious Diseases Working Party of the German Society for Haematology and Oncology. Haematologica. 2009, 94:113-122. DOI: 10.3324/haematol.11665
  2. Goodman JL, Winston DJ, Greenfield RA, Chandrasekar PH, Fox B, Kaizer H, et al. A controlled trial of fluconazole to prevent fungal infections in patients undergoing bone marrow transplantation. N Engl J Med 1992;326:845-51. PMID: 1542320
  3. Slavin MA, Osborne B, Adams R, Levenstein MJ, Schoch HG, Feldman AR, et al. Efficacy and safety of fluconazole prophylaxis for fungal infections after marrow transplantation--a prospective, randomized, double blind study. J Infect Dis 1995;171:1545-52. PMID: 7769290
  4. Cornely OA, Maertens J, Winston DJ, Perfect J, Ullmann AJ, Walsh TJ, et al. Posaconazole vs. fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia. . N Engl J Med 2007;356:348-359
  5. Ullmann AJ, Lipton JH, Vesole DH, Chandrasekar P, Langston A, Tarantolo SR, et al. Posaconazole or fluconazole for prophylaxis in severe graft-versus-host disease. N Engl J Med 2007;356:335-347
  6. Rijnders BJ, Cornelissen JJ, Slobbe L, Becker MJ, Doorduijn JK, Hop WC, et al. Aerosolized liposomal amphotericin B for the prevention of invasive pulmonary aspergillosis during prolonged neutropenia: a randomized, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis 2008;46:1401-8. DOI: 10.1086/586739

4 Medikamente und Dosierungen

2: Antimykotika für die Primärprophylaxe von Pilzinfektionen
SubstanzDosisApplikation
Amphotericin, liposomal 12,5 mg zweimal wöchentlich Inhalation
Fluconazol 1 x 400 mg täglich p. o.
Posaconazol 3 x 200 mg täglich p. o.

5 Links

6 Anschrift des Koordinators und Institutionen der Autoren

Prof. Dr. Oliver A. Cornely
Klinik I für Innere Medizin
Zentrum für Klinische Studien
Infektiologie - Hämatologie - Onkologie
Universität zu Köln
50937 Köln
Tel.: 0221/478-6494
oliver.cornely@zks-koeln.de
PD Dr. med. Angelika Böhme
ONKOLOGIKUM Frankfurt am Museumsufer
Schaubstr. 16
60596 Frankfurt
Prof. Dr. med. Hermann Einsele
Medizinische Klinik und Poliklinik II
Universitätsklinikum
Oberdürrbacher Str. 6
97080 Würzburg

Prof. Dr. Dieter Buchheidt
III. Medizinische Klinik
Klinikum Mannheim
Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg
68167 Mannheim
Prof. Dr. Hermann Einsele
Medizinische Klinik und Poliklinik II
Universitätsklinikum
Oberdürrbacher Str. 6
97080 Würzburg

Dr. Werner Heinz
Medizinische Klinik und Poliklinik II
Universitätsklinikum
Oberdürrbacher Str. 6
97080 Würzburg
Prof. Dr. med. Meinolf Karthaus
Klinikum Neuperlach
Klinik für Hämatologie und Onkologie
Oskar-Maria-Graf-Ring 51
81737 München
Prof. Dr. med. Stefan Krause
Medizinische Klinik 5
Krankenhausstr. 12
91056 Erlangen
Priv.-Doz. Dr. William Krüger
Klinik für Hämatologie/Onkologie
Transplantationszentrum Greifswald
Sauerbruchstraße
17487 Greifswald
Prof. Dr. Georg Maschmeyer
Klinik für Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin
Klinikum Ernst von Bergmann
14467 Potsdam
Dr. Olaf Penack
Charité Universitätsmedizin Berlin
Campus Benjamin Franklin
Medizinische Klinik III, Hämatologie
Hindenburgdamm 30
12200 Berlin
Prof. Dr. med. Jörg Ritter
Universitäts-Kinderklinik
Abteilung Hämatologie/Onkologie
Albert-Schweizer-Str. 33
48149 Münster
Prof. Dr. Markus Ruhnke
Medizinische Klinik und Poliklinik mit Schwerpunkt Onkologie und Hämatologie
Charité Universitätsmedizin
Campus Charité Mitte
10117 Berlin
PD Dr. med. Michael Sandherr
Gemeinschaftspraxis
für Hämatologie und Onkologie mit Tagesklinik
Röntgenstr. 4/II
82362 Weilheim
Dr. Michael Sieniawski
Northern Institute for Cancer Research
Academic Haematology
Medical School
Newcastle University
Framlington Place
Newcastle upon Tyne
GB - NE2 4HH
Jörg-Janne Vehreschild
Klinik I für Innere Medizin
Zentrum für Klinische Studien
Infektiologie - Hämatologie - Onkologie
Universität zu Köln
50937 Köln
Dr. Hans-Heinrich Wolf
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin IV
Onkologie / Hämatologie / Hämostaseologie
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Ernst-Grube-Str. 40
06097 Halle
Dr.med. Andrew J. Ullmann
Johannes Gutenberg-Universität
III. Medizinische Klinik
Langenbeckstr. 1
55131 Mainz

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