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Intensivtherapie bei hämatologischen und onkologischen Patienten

Stand Juni 2020
Dies ist die aktuell gültige Version des Dokuments

1Zusammenfassung

In den vergangenen 20 Jahren hat sich die Prognose von Patienten mit malignen Erkrankungen auf der Intensivstation deutlich verbessert. Während 1999 noch Mortalitätsraten von 90% bei Patienten mit hämatologischen Malignomen und metastasierten soliden Tumoren berichtet wurden, liegt diese inzwischen bei <40% mit einer weiterhin zu erwartenden deutlichen Reduktion.

Ziel ist es, kritische Ereignisse frühzeitig zu erkennen und den Patienten rechtzeitig auf die Intensivstation zu verlegen.

Die Leitlinie ‚Intensivtherapie bei hämatologischen und onkologischen Patienten ‘ wurde von der Arbeitsgemeinschaft „Intensivtherapie“ der DGHO erstellt [1]. Grundlagen sind eine systematische Literaturrecherche, die einheitliche Bewertung der Evidenzstärke und ein Konsensfindungsprozess. Das vorliegende Manuskript ist die Zusammenfassung für Onkopedia.

2Grundlagen

Die Leitlinien beruhen auf einer systematischen Literaturrecherche und einer einheitlichen Bewertung der Empfehlungsstärke, Qualität der Evidenz und dem Index für Evidenzqualität Grad II in Leitlinien der AGIHO [1]

Infektionen tragen wesentlich zu Morbidität und Mortalität bei Krebspatienten bei, als Komplikationen einer immunsuppressiven Therapie oder indem sie die Durchführung einer wirksamen Therapie verzögern. Neben der prophylaktischen Therapie [3] stellen Impfungen eine wirksame Vorbeugung dar. Die Leitlinien beruhen auf einer systematischen Literaturrecherche und einer einheitlichen Bewertung der Empfehlungsstärke (Tabelle 1) und Qualität der Evidenz (Tabelle 2, Tabelle 3) nach den Kategorien der European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID).

Tabelle 1: Stärke der Empfehlung in Leitlinien der AGIHO 

Klassifikation, Grad

Definition

A

Starke Empfehlung

B

Moderate Empfehlung

C

Schwache Empfehlung

D

Empfehlung gegen den Einsatz

Tabelle 2: Qualität der Evidenz in Leitlinien der AGIHO 

Klassifikation, Grad

Definition

I

  • Ergebnisse aus ≥ 1 gut geplanten, randomisierten klinischen Studie

II

  • Ergebnisse aus ≥ 1 gut geplanten klinischen Studie, ohne Randomisation;

  • aus Kohorten- oder Fall-Kontrollstudien (möglichst aus > 1 Zentrum);

  • dramatische Ergebnisse aus nicht - kontrollierten Studien

III

  • Basierend auf Meinungen angesehener Experten, auf klinischer Erfahrung, auf deskriptiven Fallstudien oder auf Berichten von Expertengruppen

Tabelle 3: Qualität der Evidenz in Leitlinien der AGIHO 

Index

(nur für Evidenzqualität Grad II, siehe Tabelle 2)

Definition

r

Metaanalyse oder systematische Übersicht kontrollierter, randomisierter Studien

t

Evidenztransfer, d. h. Ergebnisse unterschiedlicher Patientenkohorten oder von Patienten mit ähnlichem Immunstatus

h

Vergleichsgruppe ist eine historische Kontrolle.

u

nicht-kontrollierte klinische Studie

a

Abstract, publiziert bei einem internationalen Treffen

3Vorbeugung und Früherkennung

4Klinisches Bild

5Diagnose

6Therapie

6.1Therapiestruktur

Eine nicht-limitierte ICU Behandlung (“Full-code“ Management) sollte allen kritisch kranken Krebspatienten angeboten werden, wenn die Prognose des zugrundeliegenden Malignoms mit einem Langzeitüberleben kompatibel ist (A-IIu), siehe Abbildung 1

Abbildung 1: Algorithmus für Einleitung einer nicht-limitierten ICU Behandlung („Full-code Management)  

Diese Empfehlung gilt ausschließlich für Patienten, deren momentaner Zustand durch intensivmedizinische Maßnahmen verbessert werden kann und deren Alter sowie Komorbiditäten keine Kontraindikation für eine therapeutische Eskalation darstellen. Typischerweise trifft sie auf Patienten mit kurativen Therapieansätzen, Patienten in Remission, sowie Patienten mit nicht kurativ behandelbaren Erkrankungen und substanzieller Lebenserwartung zu.

Eine prospektive Studie konnte bei Patienten mit „intermediärer“ hämatologischer / onkologischer Prognose (nicht-palliativ, nicht-bettlägerig, aber auch kein Erfüllen der o.g. Full-Code Kriterien) zeigen, dass neu aufgetretene Organversagen (erst) ab Tag fünf mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert waren. Ein Abwarten der Evolution dieser Patienten über die ersten sechs Tage des ICU Aufenthaltes erscheint daher ein adäquates Vorgehen vor Effektuierung allfälliger Therapielimitierungen zu sein [2]. Weitere Studien zeigen jedoch bei Patienten mit ungünstiger hämatologischer / onkologischer Prognose, dass die optimale Dauer eines allfälligen ICU-Trials in Abhängigkeit diverser Variablen bei Patienten mit hämatologischen und soliden Krebserkrankungen deutlich variieren dürfte und daher nicht pauschal festgelegt werden sollte [3].

6.1.1Zeitpunkt der Verlegung auf die Intensivstation, Indikationen zur Verlegung und Screening auf Organdysfunktionen

Zahlreiche Beobachtungsstudien zeigen, dass das Überleben von Krebspatienten mit septischen und respiratorischen Komplikationen im Falle früher ICU-Aufnahmen deutlich verbessert erscheint [45] Das frühe Erkennen einer potentiell kritischen Verschlechterung ist daher entscheidend. Severity-of-Illness Scores (z.B. APACHE, SAPS, MODS, etc.) können lediglich zur Charakterisierung der Krankheitsschwere von Patientenkohorten herangezogen werden, sollten aber nicht für Therapieentscheidungen in Einzelfällen verwendet werden.

Nach den Daten der französisch-belgischen Gruppe führt die Verlegung innerhalb von 24 Stunden zu einer deutlichen Verbesserung der Prognose [6]. Dies gilt für alle Patienten mit manifestem oder drohendem Organversagen. Das tägliche Screening auf Zeichen einer Sepsis oder Organdysfunktion ist für die adäquate Triage wesentlich.

6.2Akutes respiratorisches Versagen (ARF)

Das Auftreten eines ARFs bei Krebspatienten hat erhebliche prognostische Relevanz, vor allem im Fall einer erforderlichen Beatmungstherapie. Eine möglichst effektive und somit umfassende Diagnostik ist somit von größter Relevanz [7] und sollte den Start einer adäquaten Therapie, inklusive prompter Antibiotikagabe im Falle einer vermuteten Infektion, keinesfalls verzögern.

Empfehlungen zur Diagnostik und zu Beatmungsstrategien sind in Tabelle 4 zusammengefasst.

Tabelle 4: Diagnostik und Beatmungsstrategien 

Intervention

Parameter

Empfehlung

SoR1

QoE2

Diagnostik

Zeitpunkt

Die Diagnostik darf den Start der ARF - Therapie und ggf. antibiotischen Therapie nicht verzögern

A

III

Bildgebung

Thorax CT ist obligat

A

IItt

Bronchoskopie / BAL

Bronchoskopie und BAL früh nach ICU Aufnahme

A

I

Beatmungsstrategie

Intubationskriterien

Falls NIV3 oder HFNO4 durchgeführt wird, Kontraindikationen und vordefinierte Intubationskriterien müssen definiert sein

A

IIIu

Durchführung

NIV und HFNO sollten bei diesen Patienten nicht auf der Normal-Station durchgeführt werden.

B

III

1 SoR =Strength of recommendationm siehe Tabelle 1; 2 QoE = quality of evidence, siehe Tabelle 2 und Tabelle 3; 3 NIV - nicht-invasive Beatmung; HFNO - High-Flow Nasal Oxygen

6.2.1Invasive und nicht-invasive Diagnostik bei akutem respiratorischem Versagen

Empfehlungen zur invasiven und nicht-invasiven Diagnostik sind in Tabelle 5 zusammengefasst.

Tabelle 5: Invasive und nicht-invasive Diagnostik bei akutem respiratorischem Versagen 

Diagnostik

Spezifizierung

Blutkulturen

  • Immer

Multislice oder high-resolution Computertomographie der Lunge, MRT wenn CT nicht durchführbar

  • Immer

Echokardiographie

  • bei kardialer Anamnese oder Klinik

Sputum – Diagnostik

  • Bakterien

  • Pilze

  • Mycobacterien

Induziertes Sputum

  • Pneumocystis jiroveci (PjP)

Nasopharyngeales Aspirat

  • RSV, Influenza, SARS-CoV 2

Polymerase chain reaction (PCR) aus dem Blut

  • Herpesviren

  • Cytomegalovirus

  • Epstein-Barr Virus

Aspergillus Galactomannan

  • Invasive Mykose

Serologische Testung

  • Chlamydia pneumoniae

  • Mycoplasma pneumoniae

  • Legionella pneumophila

Urin Antigen – Test

  • Legionella pneumophila

  • Streptococcus pneumoniae

BAL

  • Zytospin-Zytologie inclusive Giemsa- und Gram - Färbung

  • mikrobiologische Kulturen (quantitative oder semi-quantitative) inkl. Legionellen, Mycobaterien und Pilze/Hefen

  • (Calcofluor Färbung)

  • PCR for Pneumocystis jirovecii (quantitativ, wenn möglich)

  • Pneumocystis jirovecii (IF)

  • Aspergillus Antigen (Galactomannan ELISA)

  • Mycobacterium tuberculosis PCR, atypische Mycobacterien

BAL (optional)

  • PCR für CMV. RSV, Influenza A/B, Parainfluenza, Metapneumovirus, Adenoviren, VZV

  • Aspergillus Antigen (Galactomannan ELISA; ODI (optical density index): 1.0); Panfungal - oder Aspergillus/Mucormyceten PCR

6.2.2Diagnostik und Therapie

Allgemeine Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie sind in Tabelle 6 zusammengefasst.

Tabelle 6: Diagnostik und Therapie 

Intention

Situation

SoR1

QoE2

Mortalitätsreduktion

Enge Kooperation zwischen Intensivmediziner, Hämato-Onkologen und Infektiologen

A

IItt

Infektionsprevention

Fortsetzung der prophylaktischen antiviralen, antibakteriellen und antifungalen Therapie, ggf. Umstellung auf therapeutische Dosen oder Abbruch bei inakzeptabler Toxizität

A

IIt

Infektionsprevention

Immunisierung nach Leitlinien, siehe Onkopedia Impfungen

B

III

Therapie

Therapie der Sepsis nach Leitlinie, siehe Onkopedia Sepsis

A

IIt

Antiinfektiöse Therapie

Therapie entsprechend der Leitlinien, siehe Onkopedia Infektionen bei hämatologischen und onkologischen Patienten – Übersicht

A

IItr

Mortalitätsreduktion

Kein routinemäßiger Einsatz von G-CSF in neutropenischen Patienten mit Lungeninfitraten

A

IIt

Mortalitätsreduktion

G-CSF nur in selektionierten Patienten nach Leitlinien, siehe Onkopedia Prophylaxe infektiöser Komplikationen durch Granulozyten-Kolonie-stimulierende Faktoren

A

IIt

1 SoR =Strength of recommendationm siehe Tabelle 1; 2 QoE = quality of evidence, siehe Tabelle 2 und Tabelle 3;

6.3Besondere Situationen

6.3.1Palliative Betreuung und End-of-Life (auf der Intensivstation)

Die Prinzipien der palliativen Versorgung und das End-of-Life (EOL) Management unterscheiden sich nicht grundsätzlich zwischen Patienten mit und ohne maligne Grunderkrankungen. Folgende Aspekte können Behandlungsentscheidungen und Therapieziele im Verlauf beeinflussen [8]:

  • Patientenwunsch

  • progredientes (Multi-) Organversagen trotz maximalen Intensivmanagements

  • ein rapides Fortschreiten der Krebserkrankung ohne weitere Therapieoptionen

Diese Themen müssen regelmäßig interdisziplinär diskutiert werden. Bei Krebspatienten, die auf einer ICU aufgenommen werden, können der momentane Therapiestatus sowie die Prognose dem ICU-Team unter Umständen nicht bekannt sein.

Deshalb wird die Konsultation des behandelnden Onkologen dringend empfohlen, um die relevanten prognostischen Informationen zu erhalten (A-III).

Ein Großteil der End-of-Life-Entscheidungen wird zu spät getroffen. Die frühzeitige Integration eines Palliativ-Teams führt bei hospitalisierten Patienten mit Erkrankungen mit stark limitierter Lebenserwartung zu selteneren ICU-Aufnahmen (A-I; [9]). Außerdem führt die frühe Miteinbeziehung von Palliativmedizinern zu kürzeren Intensivstations- und Krankenhausliegedauern (A-IIt; [10]).

Prinzipien der Palliativbehandlung bei diesen Patienten sind in Tabelle 7 zusammengefasst.

Tabelle 7: Prinzipien der Palliativbehandlung in der Intensivtherapie 

Empfehlungen

SoR1

QoE2

Prinzipien der Palliativbehandlung und der EOL Entscheidungen unterscheiden sich nicht zwischen Patienten mit und ohne maligne Erkrankung

A

IIt

Der Hämatologe/Onkologe soll früh in die Entscheidungsfindung eingebunden werden

A

IIt

Die frühe Einbindung eines Palliativ Care Teams führt zu geringerer ICU Verlegung

A

I

Palliativ care Besprechungen verkürzen den ICU Aufenthalt und die Hospitalisationsdauer

A

IIt

1 SoR =Strength of recommendationm siehe Tabelle 1; 2 QoE = quality of evidence, siehe Tabelle 2 und Tabelle 3;

6.3.2Interdisziplinäre Kommunikation und Weiterbildung

Für den Rückgang der Mortalität kritisch kranker ICU-Krebspatienten dürften sowohl allgemeine Verbesserungen im ICU-Management, Fortschritte bei krebsspezifischen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, als auch verbesserte Aufnahmekriterien unter Berücksichtigung der hämatologischen / onkologischen Prognose verantwortlich sein [1112], siehe Abbildung 2.

Abbildung 2: Algorithmus für Einleitung einer nicht-limitierten ICU Behandlung („Full-code“ Management)  

Eine brasilianische Studie zeigt einen unabhängigen Zusammenhang zwischen täglichen gemeinsamen Visiten von Hämatologen/Onkologen und Intensivmedizinern sowie der Anzahl an gemeinsamen Standard Operational Procedures (SOP) mit höheren Überlebensraten, sowie einem verbesserten Ressourcenmanagement [13]. Regelmäßige multidisziplinäre Visiten können außerdem mögliche therapeutische Konflikte reduzieren.

Weitere klinische Studien zeigen einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Anzahl behandelter Krebspatienten auf einer ICU und niedrigeren Mortalitätsraten (Case-Volume Effekt; [14]).

Etliche spezifische Herausforderungen in der Versorgung kritisch kranker Krebspatienten (Tabelle 5) stellen die Notwendigkeit der Anerkennung und Entwicklung einer Subspezialisierung „Therapie kritisch kranker Krebspatienten“ in den Raum [15]. Alle kritisch kranken Krebspatienten, unabhängig von ihrer zugrunde liegenden Erkrankungen in spezialisierten Zentren zu behandeln, erscheint jedoch nicht möglich. Daher sollte die Behandlung von manchen, krebsspezifischen Problemen, wie z.B. neutropenischer Sepsis, Teil der Routine von Intensivmedizinern werden. Im Falle einer erforderlichen Durchführung von Chemotherapie bei kritisch kranken ICU Patienten oder bei der intensivmedizinischen Versorgung von Patienten nach allogener Stammzelltransplantation sollte jedoch ein Transfer in ein spezialisiertes Zentrum diskutiert werden.

Die gemeinsame Weiterbildung von Intensivmedizinern und Hämatologen/Onkologen sollte ein integraler Bestandteil in der interdisziplinären Betreuung dieser Patienten werden, siehe Abbildung 3.

Abbildung 3: Gemeinsame Weiterbildung von Intensivmedizinern und Hämatologen/Onkologen  

7[Kapitel nicht relevant]

8[Kapitel nicht relevant]

9Literatur

  1. Kiehl MG, Beutel G, Boll B, Buchheidt D, Forkert R, Fuhrmann V, et al. Consensus statement for cancer patients requiring intensive care support. Ann Hematol 97:1271-1282, 2018. DOI:10.1007/s00277-018-3312-y

  2. Lecuyer L, Chevret S, Thiery G et al.: The ICU trial: a new admission policy for cancer patients requiring mechanical ventilation. Crit Care Med 35:808-814, 2007. DOI:10.1097/01.CCM.0000256846.27192.7A

  3. Shrime MG, Ferket BS, Scott DJ et al.: Time-Limited Trials of Intensive Care for Critically Ill Patients With Cancer: How Long Is Long Enough? JAMA Oncol 2:76-83, 2016. DOI:10.1001/jamaoncol.2015.3336

  4. Mokart D, Lambert J, Schnell D et al.: Delayed intensive care unit admission is associated with increased mortality in patients with cancer with acute respiratory failure. Leuk Lymphoma. 54:1724-1729, 2013. DOI:10.3109/10428194.2012.753446

  5. Song JU, Suh GY, Park HY et al.: Early intervention on the outcomes in critically ill cancer patients admitted to intensive care units. Intensive Care Med 38:1505-1513, 2012. DOI:10.1007/s00134-012-2594-0

  6. Azoulay E, Mokart D, Pene F et al.: Outcomes of critically ill patients with hematologic malignancies: prospective multicenter data from France and Belgium--a groupe de recherche respiratoire en reanimation onco-hematologique study. J Clin Oncol 31:2810-2818, 2013. DOI:10.1200/JCO.2012.47.2365

  7. Azoulay E, Schellongowski P, Darmon M et al.: The Intensive Care Medicine research agenda on critically ill oncology and hematology patients. Intensive Care Med 43:1366-1382, 2017. DOI:10.1007/s00134-017-4884-z

  8. Sprung CLC, Cohen SL, Sjokvist P et al.: End-of-Life Practices in European Intensive Care Units. JAMA 290: 790-797, 2003. DOI:10.1001/jama.290.6.790

  9. Gade G, Venohr I, Conner D et al.: Impact of an inpatient palliative care team: a randomized control trial. J Palliat Med 11:180-190, 2008. DOI:10.1089/jpm.2007.0055

  10. Braus N, Campbell TC, Kwekkeboom KL et al.: Prospective study of a proactive palliative care rounding intervention in a medical ICU. Intensive Care Med 42:54-62, 2016. DOI:10.1007/s00134-015-4098-1

  11. Azoulay E, Pene F, Darmon M et al.: Managing critically Ill hematology patients: Time to think differently. Blood Rev 29: 359-367, 2015. DOI:10.1016/j.blre.2015.04.002

  12. Schellongowski P, Sperr WR, Wohlfarth P et al.: Critically ill patients with cancer: chances and limitations of intensive care medicine-a narrative review. ESMO Open 1:e000018, 2016. DOI:10.1136/esmoopen-2015-000018

  13. Soares M, Bozza FA, Azevedo LC et al.: Effects of Organizational Characteristics on Outcomes and Resource Use in Patients With Cancer Admitted to Intensive Care Units. J Clin Oncol 34:3315-3324, 2016. DOI:10.1200/JCO.2016.66.9549

  14. Zuber B, Tran TC, Aegerter P et al.: Impact of case volume on survival of septic shock in patients with malignancies. Crit Care Med 40: 55-62, 2012. DOI:10.1097/CCM.0b013e31822d74ba

  15. Bergwelt-Baildon MH, Hallek MJ; Shimabukuro-Vornhagen AA; Kochanek,M: CCC meets ICU: Redefining the role of critical care of cancer patients. BMC Cancer 10:612, 2010. DOI:10.1186/1471-2407-10-612

10[Kapitel nicht relevant]

11Therapieprotokolle

12Studienergebnisse

13Zulassungsstatus

14[Kapitel nicht relevant]

15Anschriften der Experten

Prof. Dr. med. Michael Kiehl
Klinikum Frankfurt (Oder) GmbH
Medizinische Klinik I
Müllroser Chaussee 7
15236 Frankfurt (Oder)
Dr. med. Gernot Beutel
Medizinische Hochschule Hannover
Hämatologie, Hämostaseologie,
Onkologie und Stammzelltransplantation
Carl-Neuberg-Str. 1
30625 Hannover
Assoc. Prof. PD Dr.med.univ. Peter Schellongowski
Medizinische Universität Wien
Universitätsklinik für Innere Medizin I
Währinger Gürtel 18-20
A-1090 Wien

16Erklärungen zu möglichen Interessenkonflikten

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