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Invasive Pilzinfektionen - Therapie

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Invasive Pilzinfektionen - Therapie

Stand: August 2014
Autoren: Sabine Mousset, Dieter Buchheidt, Werner Heinz, Markus Ruhnke, Oliver A. Cornely, Gerlinde Egerer, William H. Krüger, Hartmut Link, Silke Neumann, Helmut Ostermann, Jens Panse, Olaf Penack, Christina Rieger, Martin Schmidt-Hieber, Gerda Silling, Thomas Südhoff, Andrew J. Ullmann, Hans-Heinrich Wolf, Georg Maschmeyer, Angelika Böhme für die Arbeitsgemeinschaft Infektionen (AGIHO) der DGHO

1Zusammenfassung

Invasive Pilzinfektionen sind eine wesentliche Ursache für Morbidität und Mortalität bei Krebspatienten unter intensiver Chemotherapie. In den letzten Jahren haben neue Antimykotika die Behandlungsoptionen deutlich verbessert. Die Differenzialtherapie orientiert sich an den nachgewiesenen oder vermuteten Pilzerregern, den individuellen Risikofaktoren und der Abwägung möglicher Nebenwirkungen.

Die Leitlinie „Therapie invasiver Pilzinfektionen bei Patienten der Hämatologie und Onkologie“ wurde von der Arbeitsgemeinschaft Infektionen der DGHO (AGIHO) erstellt [1]. Grundlagen sind eine systematische Literaturrecherche, die einheitliche Bewertung der Evidenzstärke [2] und ein Konsensfindungsprozess. Dies ist die Kurzfassung dieser Empfehlungen. Sie beziehen sich auf akute invasive Pilzinfektionen, oberflächliche und chronische Infektionen sind nicht Inhalt dieser Leitlinie.

2[Kapitel nicht relevant]

3[Kapitel nicht relevant]

4[Kapitel nicht relevant]

5Diagnose

5.1[Kapitel nicht relevant]

5.2Diagnostik

Zur Diagnostik wird auf die Onkopedia Leitlinie „Invasive Pilzinfektionen in der Hämatologie und Onkologie - Diagnostik“ verwiesen.

6Therapie

6.1Therapiestruktur

Die Differenzialtherapie der invasiven Pilzinfektion orientiert sich an der nachgewiesenen oder vermuteten Pilzspezies und an der klinischen Manifestation. Bei vielen Patienten beginnt die Erkrankung als Fieber ungeklärter Ursache (FUO) und wird zunächst empirisch behandelt. Die Empfehlungen zur Diagnostik und zur präemptiven Therapie bei Lungeninfiltraten ist in Onkopedia Febrile Neutropenie mit Lungeninfiltraten zusammengefasst.

Die orientierende Therapiestruktur bei der akuten invasiven Pilzinfektion ist in Abbildung 1 dargestellt. Empfehlungen und Evidenzstärke sind in den nachfolgenden Tabellen 1 – 4 zusammengefasst.

Abbildung 1: Therapie bei invasiven Pilzinfektionen 
Therapie bei invasiven Pilzinfektionen

6.1.1Antimykotische Therapie – Invasive Aspergillen-Infektion

Tabelle 1: Invasive Aspergillen-Infektion  

Empfehlungen

Empfehlung und Evidenz [2]

Erstlinientherapie der pulmonalen Aspergillose

  • Voriconazol

A-I

  • Amphotericin B, liposomal

A-II

  • Caspofungin

C-II

  • Micafungin

C-II

  • Amphotericin B, Lipidkomplex

C-III

  • Anidulafungin + Voriconazol

C-III

  • Amphotericin, Deoxycholat

E-I

Zweitlinientherapie der invasiven pulmonalen Aspergillose

  • Voriconazol

B-II

  • Caspofungin

B-II

  • Posaconazol

B-II

  • Amphotericin B, liposomal

B-II

  • Amphotericin B, Lipidkomplex

B-II

  • Micafungin

C-III

  • Voriconazol + Caspofungin

C-III

  • Amphotericin B Dexoxycholat

E-I

ZNS Infektion

  • Voriconazol

A-II

  • Amphotericin B, liposomal

B-III

  • chirurgische Resektion

A-II

Sinusitis

  • Antimykotika, siehe invasive pulmonale Aspergillose (oben)

  • chirurgische Resektion

B-II

6.1.2Antimykotische Therapie – Invasive Candida-Infektion

Tabelle 2: Invasive Candida-Infektion  

Empfehlungen

Empfehlung und Evidenz [2]

Candidämie

  • Neutropenische Patienten

  • Echinocandine

B-I

  • Amphotericin B, liposomal

B-I

  • Nicht-neutropenische Patienten

  • Echinocandine

A-I

  • Amphotericin B, liposomal

A-I

  • Voriconazol

A-I

  • Fluconazol

A-I

Hepatolienale Candidiasis

  • Neutropenische Patienten

  • Amphotericin B, liposomal / Amphotericin Lipidkomplex

B-III

  • Echinocandine

B-III

  • Voriconazol

C-III

  • Nicht-neutropenische Patienten

  • Fluconazol1

B-III

1wenn nicht mit Azolen vorbehandelt

6.1.3Antimykotische Therapie – Mukormykose

Tabelle 3: Mukormykose  

Empfehlungen

Empfehlung und Evidenz [2]

Erstlinientherapie

  • Amphotericin B, liposomal (≥5 mg/kg KG)

A-II

  • Amphotericin, Lipidkomplex

B-II

  • Posaconazol

B-II

  • Lipid-basiertes Amphotericin B plus Caspofungin

C-III

Zweitlinientherapie

  • Posaconazol

A-II

  • Amphotericin B, liposomal (≥5 mg/kg KG)

B-II

  • Amphotericin, Lipidkomplex

B-II

Zusätzliches chirurgisches Debridement

A-II

6.1.4Antimykotische Therapie – seltene Pilzinfektionen

Tabelle 4: Seltene Pilzinfektionen  

Empfehlungen

Empfehlung und Evidenz [2]

Cryptococcus neoformans

  • Amphotericin B, liposomal (3-4 mg/kg KG) + Flucytosin

A-III

Fusarien

  • Voriconazol

B-II

  • Amphotericin B, liposomal (≥5 mg/kg KG)

B-II

  • Amphotericin Lipidkomplex

B-III

Scedosporium spp.

  • S. apiospermum (=Pseudallerscheria boydii)

  • Amphotericin B, liposomal (≥5 mg/kg KG)

B-III

  • Voriconazol

B-III

  • Posaconazol

B-III

  • S. prolificans

  • Voriconazol + Terbinafin

C-III

  • Amphotericin B, liposomal (≥5 mg/kg KG)

C-III

Trichosporon spp.

  • Voriconazol

B-III

  • Posaconazol

C-III

7[Kapitel nicht relevant]

8[Kapitel nicht relevant]

9Literatur

  1. Mousset S et al.: Treatment of invasive fungal infections in cancer patients—updated recommendations of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Medical Oncology (AGIHO). Ann Hematol 93:13-32, 2014. DOI:10.1007/s00277-013-1867-1

  2. Maschmeyer G et al.: Infektionen in der Hämatologie und Onkologie, 2014

10Aktive Studien

11Anhang Therapieprotokolle

12[Kapitel nicht relevant]

13Zulassungsstatus

15Anschriften der Verfasser

Dr. Sabine Mousset
St. Josefs Hospital
Medizinische Klinik III
Palliativmedizin / Onkologie
Beethovenstr. 20
65189 Wiesbaden
Tel: 0611 177-3840
Prof. Dr. med. Dieter Buchheidt
Klinikum Mannheim GmbH
Medizinische Fakultät Mannheim
III. Medizinische Klinik
Theodor-Kutzer-Ufer 1-3
68167 Mannheim
Tel: 0621 383-4110
Fax: 0621 383-4201
PD Dr. med. Werner Heinz
Universitätsklinikum Würzburg
Medizinische Klinik II
Oberdürrbacher Str. 6
97080 Würzburg
Tel: 0931 201-40044
Fax: 0931 201-640044
Prof. Dr. med. Markus Ruhnke
Koenigsallee 24a
14193 Berlin
Tel: 030 8262403
Fax: 030 8262403
Prof. Dr. med. Oliver A. Cornely
Uniklinik Köln, Klinik I für Innere Med.
Zentrum für Klinische Studien
Infektiologie-Hämatologie-Onkologie
Kerpener Str. 62
50937 Köln
Tel: 0221 478-6494
Fax: 0221 478-3611
Prof. Dr. med. Gerlinde Egerer
Universitätsklinikum Heidelberg
Medizinische Klinik V
Hämatologie/Onkologie
Im Neuenheimer Feld 410
69120 Heidelberg
Tel: 06221 56-8002
Fax: 06221 56-6562
Prof. Dr. med. William H. Krüger
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin C
Hämatologie und Onkologie
Ferdinand-Sauerbruch-Str.
17487 Greifswald
Tel: 03834 86-22007
Fax: 03834 86-22012
Prof. Dr. med. Hartmut Link
Westpfalz-Klinikum GmbH
Klinik für Innere Medizin I
Hellmut-Hartert-Str. 1
67655 Kaiserslautern
Tel: 0631 203-1260
Fax: 0631 203-1548
Dr. med. Silke Neumann
Medizinisches Versorgungszentrum
Intern. Onkologie und Hämatologie
Gynäkologische Onkologie
Sauerbruchstr. 7
38440 Wolfsburg
Prof. Dr. med. Helmut Ostermann
Klinikum der Universität München-Großhadern
Medizinische Klinik und Poliklinik III
Abt. Hämatologie / Onkologie
Marchioninistr. 15
81377 München
Tel: 089 44-76038
Fax: 089 7095-6039
Dr. med. Jens Panse
Universitätsklinikum Aachen
Klinik für Onkologie, Hämatologie, Hämostaseologie und Stammzelltransplantation
RWTH Aachen
Pauwelsstr. 30
52074 Aachen
Tel: 0241 80-89947
Fax: 0241 80-82449
PD Dr. med. Olaf Penack
Charité - Universitätsmedizin Berlin
CVK: Campus Virchow-Klinikum
CC 14: Tumormedizin
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Tel: 030 450653192
Fax: 030 450553914
PD Dr. med. Christina Rieger
Medizinische Gemeinschaftspraxis
Schillerstr. 15
82110 Germering
Tel: 089 842910
Fax: 089 8404915
PD Dr. med. Martin Schmidt-Hieber
HELIOS Klinikum Berlin-Buch
Klinik für Hämatologie, Onkologie
und Tumorimmunologie
Schwanebecker Chaussee 50
13125 Berlin
Tel: 030 9401-12186
Dr. med. Gerda Silling
Uniklinik Aachen
Medizinische Klinik IV
Klinik für Haematologie, Onkologie
und Stammzelltransplantation
Pauwelsstr. 30
52074 Aachen
Tel: 0241 80-36997
Prof. Dr. med. Thomas Südhoff
Klinikum Passau
II. Medizinische Klinik
Onkologie, Hämatologie u. Palliativmedizin
Innstr. 76
94032 Passau
Tel: 0851 5300-2356
Fax: 0851 5300-2958
Univ.-Prof. Dr. med. Andrew J. Ullmann
Universitätsklinik Würzburg
Julius-Maximilians-Universität
Medizinische Klinik & Poliklinik II
Oberdürrbacher Str. 6
97080 Würzburg
Tel: 0931 201-40115
Fax: 0931 201-640115
Dr. med. Hans-Heinrich Wolf
Universitätsklinikum Halle
Innere Medizin IV
Ernst-Grube-Str. 40
06120 Halle
Tel: 0345 557-3273
Fax: 0345 557-2950
Prof. Dr. med. Georg Maschmeyer
Klinikum Ernst von Bergmann
Zentrum für Innere Medizin
Klinik für Hämatologie, Onkologie
und Palliativmedizin
Charlottenstr. 72
14467 Potsdam
Tel: 0331 2413-6004
Fax: 0331 2413-6005
PD Dr. med. Angelika Böhme
ONKOLOGIKUM
Frankfurt am Museumsufer
Gartenstr. 134
60596 Frankfurt
Tel: 069 9686407-20
Fax: 069 9686407-10

16Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten

nach den Regeln der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.V. und den Empfehlungen der AWMF (Version vom 23. April 2010) und internationalen Empfehlungen