Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS)
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1Zusammenfassung / Einführung
Die monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) beruht auf einer klinisch asymptomatischen klonalen Plasmazellproliferation ohne Malignitätskriterien und ohne Therapiebedarf. Sie kann jedoch eine PräkanzeroseVorstufe für eine Plasmazellneoplasie oder ein Begleitsymptom eines B-Zell-Lymphoms darstellen sowie auf eine zugrundeliegende Amyloidose hinweisen.
Inhaltliche Schwerpunkte dieser Leitlinie stellen die Diagnostik bei Verdacht auf MGUS und die Kriterien zur Abgrenzung von Frühformen der Plamazellneoplasie oder vonPlasmazellneoplasie, anderen malignen lymphoproliferativen Erkrankungen oder der monoklonalen Gammopathie mit klinischer Signifikanz (MGCS) dar. Auch auf die Progressionsrisiken und die Empfehlungen zur Verlaufskontrolle wird eingegangen.
2Grundlagen
2.1Definition und Basisinformationen
Die MGUS ist definiert durch den laborchemischen Nachweis kompletter oder inkompletter, monoklonaler Immunglobuline im Serum von Personen ohne klinische Symptomatik. Der Ausdruck MGUS wurde 1978 von Kyle geprägt und löste die vorherige Bezeichnung „benigne Gammopathie“ ab [1]. Die monoklonalen Immunglobuline sind als sogenanntes „Paraprotein“ oder M-Protein nachweisbar. Die Kriterien für die Diagnose eines MGUS sind in Tabelle 2 dargestellt.
Die MGUS hat per se keinen Krankheitswert und es besteht keine Behandlungsbedürftigkeit. Sie kann aber die Vorstufe einer malignen lymphoproliferativen Erkrankung (Multiples Myelom, Morbus Waldenström, Non-Hodgkin-Lymphom) oder einer AL-Amyloidose sein [2]. Ein MGUS gilt als gesicherte Präkanzerose für die Entwicklung eines Multiplen Myeloms (siehe . Ein MGUS geht in der Regel einem Multiplen Myeloms voraus (siehe Onkopedia Leitlinie Multiples Myelom) Onkopedia Leitlinie Multiples Myelom) [3]. Ursprünglich war der Begriff MGUS auf Schwerketten-Immunglobuline mit Nachweis des Paraproteins in der Eiweíßelektrophorese begrenzt. Inzwischen wurde auch ein Leichtketten-MGUS definiert ,.aber nur sehr wenige Menschen mit MGUS entwickeln jemals ein Multiples Myelom. Ursprünglich war der Begriff MGUS auf Schwerketten-Immunglobuline mit Nachweis des Paraproteins in der Eiweíßelektrophorese begrenzt. Inzwischen wurde auch ein Leichtketten-MGUS definiert [4].
2.2Epidemiologie
Die Inzidenz des MGUS steigt mit dem Alter und findet sich bei etwa 3% der Menschen über 50 Jahre und bei etwa 5% der Menschen über 70 Jahre [5]. Männer sind etwas häufiger als Frauen betroffen. Das Risiko ist erhöht für Personen mit Verwandten ersten Grades, bei denen eine MGUS nachgewiesen wurde. In einer aktuellen Studie (iStopMM) wurden die Hälfte der Bevölkerung von Island über 40 Jahre auf MGUS gescreent und bei 3352 von 75422 Probanden ein MGUS festgestellt, dies entspricht 4,4% [6].
3Vorbeugung und Früherkennung
3.1Vorbeugung
Eine Vorbeugung des MGUS ist nicht bekannt.
3.2Früherkennung
Obwohl es sich um eine gesicherte Präkanzerose handelt, ist bisher ist kein Programm zur Früherkennung eines MGUS etabliert, obwohl es durchaus Argumente dafür gibt [7]. Daher wird das MGUS in der Regel als Zufallsbefund entdeckt und dies hängt davon ab, ob im Rahmen der allgemeinen Routinediagnostik Serum-Elektrophoresen durchgeführt werden [8]. In der iStopMM Studie zeigte sich, dass weniger als 10% der Probanden mit MGUS, welches im Rahmen eines Screenings festgestellt worden war, ein bereits zuvor diagnostiziertes MGUS aufwiesen, so dass die Dunkelziffer sehr hoch ist (NCT03327597) [6]. Die Studie überprüft derzeit, ob Patientinnen und Patienten (Pat.) von unterschiedlichen Nachsorge-Programmen profitieren und die Entstehung von Erkrankungen wie Myelom oder Amyloidose früher erkannt werden . In der gleichen Studie wurde auch bei 0,53% der Probanden ein smoldering Myelom erstmals festgestellt [9]. Diese Studie überprüft derzeit, ob Patientinnen und Patienten (Pat.) von unterschiedlichen Nachsorge-Programmen profitieren und die Entstehung von Erkrankungen wie Myelom oder Amyloidose früher erkannt werden [10]. Die Verbesserung der Myelomtherapie hat dazu geführt, dass die Schwelle zur Therapieindikation durch die Einführung der SLiM-Kriterien (siehe Onkopedia Leitlinie Multiples Myelom) deutlich gesenkt wurde [11], und auch die Therapie der AL Amyloidose hat Fortschritte gemacht (siehe , und inzwischen auch eine Therapie für das Hochrisiko Smoldering Myelom zugelassen wurde [12]. Auch die Therapie der AL Amyloidose hat Fortschritte gemacht (siehe Onkopedia Leitlinie Amyloidose). Daher sollte die Entdeckung eines Paraproteins – unabhängig davon aus welchem Grund die Untersuchung erfolgte - immer zu einer weiteren Diagnostik führen, um eine behandelbare Paraprotein-vermittelte Erkrankung möglichst früh zu erkennen.
3.3Risiko der Progression
Für MGUS mit Schwerketten - Immunglobulinen beträgt das Risiko für den Übergang in ein Multiples Myelom oder ein malignes Lymphom ca. 1 bis 1,5% pro Jahr [1, 2, 8], bei Leichtketten-MGUS ca. 0,3% pro Jahr [4]. Epidemiologische Untersuchungen belegen große individuelle Schwankungen in der Progressionswahrscheinlichkeit von MGUS zum Multiplen Myelom oder in eine andere lymphatische Neoplasie. Der wichtigste Risikofaktor ist die Höhe des M-Proteins. Pat. mit einem M-Protein >25 g/l haben ein Progressionsrisiko von etwa 50% nach 20 Jahren, verglichen mit einem Risiko von etwa 15% bei Personen mit einem M-Protein <5 g/l [2]. Die am häufigsten verwendeten Risikofaktoren für eine Progression wurden von Rajkumar et al. beschrieben und sind in Tabelle 1 zusammengefasst [13].
Beim Nachweis aller drei Risikofaktoren wird von einem Hochrisiko-MGUS gesprochen. Bei diesen Personen liegt die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer malignen Erkrankung oder einer Amyloidose nach 20 Jahren bei über 50%, bei MGUS-Patienten ohne alle Risikofaktoren lediglich bei 5% (Niedrigrisiko-MGUS). Dabei geht bei den nicht-IgG-MGUS das IgM-MGUS mit der höchsten Progressionswahrscheinlichkeit von 2% pro Jahr einher, die bei Vorhandensein eines oder beider Risikofaktoren (monoklonales Protein im Serum ≥15 g/l und abnormale freie Leichtketten-Ratio im Serum) entsprechend weiter ansteigt [14].
Ein anderes Modell zur Risikostratifikation (analog der Mayo-Klinik) verwendet zur Abgrenzung einer Niedrigrisikogruppe für die praktische Anwendung andere etwas modifizierte Kriterien [15].
Das MGUS ist nicht mit Symptomen verbunden und wird als Zufallsbefund bei der Routinediagnostik oder bei der Abklärung anderer Krankheiten entdeckt.
4Diagnose
4.1Diagnose-Kriterien
Die aktuellen Kriterien für die Diagnose eines MGUS wurden von der International Myeloma Working Group definiert und sind in der Tabelle 2 zusammengefasst [11].
Subtyp MGUS | Diagnosekriterien | Progressionsrisiko | Folgeerkrankungen |
|---|---|---|---|
IgM-MGUS | klonales Protein im Serum <30 g/l | 1,5% pro Jahr bzw. | Morbus Waldenström, NHL, AL-Amyloidose, selten IgM Myelom |
Non-IgM-MGUS | klonales Protein im Serum <30 g/l | 1 % pro Jahr | Multiples Myelom, |
Leichtketten-MGUS | abnormale FLC- (‚free light chains‘) ratio (<0.26/>1.65 oder <0,37/>3,1 bei Niereninsuffizienz [16] | 0,3% pro Jahr | Leichtketten Myelom, AL-Amyloidose |
4.2Diagnostik
4.2.1Erstdiagnose MGUS
Bei Vorliegen eines monoklonalen Paraproteins dient die Basisdiagnostik dazu, eine zugrundeliegende Erkrankung zu finden oder durch Ausschluss einer solchen das MGUS zu bestätigen. Dazu gehören eine sorgfältige Anamnese, eine komplette körperliche Untersuchung, eine festgelegte Labordiagnostik, ggf. ergänzt durch entsprechende bildgebende Diagnostik (CT, MRT) und eine Knochenmarkpunktion (KMP). Das diagnostische Vorgehen ist nachfolgend dargestellt (Abbildung 1 und Tabelle 3).
* Verlaufskontrollen siehe Kapitel 87.
Die erforderliche Labordiagnostik bei Verdacht auf MGUS ist in Tabelle 3 dargestellt. Das diagnostisch entscheidende Screening zum Nachweis des Paraproteins erfolgt mittels Serumeiweißelektrophorese, Bestimmung von quantitativen Immunglobulinen, Immunfixation und freien Leichtketten im Serum. Hiermit kann ein Paraprotein mit einer diagnostischen Sensitivität von ca. 97 % entdeckt werden [17].
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4.2.2Abgrenzung gegenüber symptomatischem und asymptomatischem Myelom
Wenn sich neben dem Paraprotein ein Hinweis auf ein CRAB Kriterium (Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz, Anämie, Knochenläsionen) ergibt, ist ein MGUS definitionsgemäß ausgeschlossen und es ist wie bei einem symptomatischen multiplen Myelom vorzugehen (siehe Onkopedia Leitlinie Multiples Myelom).
Eine Knochenmarkpunktion ist zur Abgrenzung zwischen MGUS und asymptomatischem multiplem Myelom (Smoldering Myeloma) erforderlich. Dabei hat die Differenzierung zwischen MGUS und dem asymptomatischen multiplem Myelom zwar zunächstin den meisten Fällen keine therapeutische Konsequenz, bedeutet aber eine unterschiedliche Progressions-Wahrscheinlichkeit und damit unterschiedlich weite Kontrollintervalle. Bei einer Knochenmarkinfiltration ≥10% muss zusätzlich das Vorliegen der SLiM-Kriterien (Sixty percent bone marrow plasma cells, Light chain ratio, Magnetic resonance imaging) überprüft werden (um die Therapiebedürftigkeit bei asymptomatischem Myelom einzuschätzen), sodass die Knochenmarkdiagnostik hier klare diagnostische Konsequenzen hat (siehe Onkopedia Leitlinie Multiples Myelom). ). Bei fehlenden SLiM-CRAB Kriterien sollte das Vorliegen eines Hochrisiko-Smoldering Myeloms geprüft werden, da hierfür eine zugelassene Therapie verfügbar ist.
Andererseits ist die Wahrscheinlichkeit, bei einem IgG-Paraprotein <15 g/l eine Knochenmarkinfiltration von über 10% zu finden, sehr gering, so dass die aktuelle Leitlinie des European Myeloma Network (EMN) empfiehlt, bei dieser Konstellation auf eine Knochenmarkpunktion zu verzichten [18]. Andere Autoren halten eine Knochenmarkpunktion auch bei nicht-IgG MGUS mit einem Paraprotein <15g/l und bei Leichketten-MGUS mit einer freien-Leichketten-Ratio im Serum <8 für nicht zwingend notwendig [15].
Das Ganzkörper-CT ohne Kontrastmittel stellt einen sensitiven Suchtest zum Ausschluss von Knochenläsionen dar. Ein MRT kann insbesondere bei einer im Grenzbereich zum Myelom liegenden Knochenmarkinfiltration und negativem CT primär als Suchtest eingesetzt werden um fokale Läsionen (als SLiM-Kriterium) auszuschließen. Hiermit kann zusätzlich das Vorliegen von Lymphknoten-Vergrößerungen besser beurteilt werden, was in erster Linie bei IgM-Paraproteinämie wichtig ist. Bei einem auffälligen Befund richtet sich das weitere Vorgehen nach den entsprechenden Empfehlungen für multiples Myelom oder Lymphome.
Laut der aktuellen EMN-Leitlinie (European Myeloma Network) [18] kann auf eine Bildgebung verzichtet werden, wenn folgende Kriterien vorliegen: IgG Paraprotein <15 g/l oder IgA Paraprotein <10 g/l und keine Skelett-bezogenen Symptome (Abbildung 1). Unklar ist derzeit das Vorgehen, wenn bei einer Knochenmarkinfiltration <10% mehr als eine fokale Läsion im MRT oder eine kappa/lambda Ratio ≥100 der freien Leichtketten vorliegt und damit ein SLiM-Kriterium erfüllt ist. Da ab einer Infiltration von 10% die Kriterien für ein therapiebedürftiges multiples Myelom gegeben wären, sollte eine Knochenmarkpunktion regelmäßig wiederholt werden.
4.3Differenzialdiagnose
Die Abgrenzung zum multiplen Myelom und anderen lymphoproliferativen Erkrankungen wurde bereits dargestellt. Liegt ein Paraprotein zusammen mit Organveränderungen vor, ohne dass Kriterien für ein multiples Myelom oder ein Lymphom erfüllt sind, sollte an eine AL-Amyloidose oder andere Paraprotein-vermittelte Erkrankungen z.B. MGRS (Monoclonal gammopathy with renal significance) gedacht werden. Ebenfalls abzugrenzen ist das gedacht werden. Ebenfalls abzugrenzen ist das solitäre Plasmozytom
4.3.1AL-AmyloidoseMonoklonale Gammopathie mit klinischer Signifikanz (MGCS)
Bei 90% der Pat. mit AL-Amyloidose liegt als Ursache eine monoklonale Gammopathie vor. Nur ca. 10% der Pat. erfüllen die Diagnosekriterien eines symptomatischen Multiplen Myeloms oder einer anderen B-Zell-Neoplasie. Daher sollte bei Patienten mit MGUS auf Symptome geachtet werden, die auf eine mögliche AL-Amyloidose hinweisen können: restriktive Kardiomyopathie (ein erhöhtes proBNP kann als Hinweis auf das Vorliegen einer Amyloidose-bedingten Herzinsuffizienz dienen), nephrotisches Syndrom (Albuminurie), Makroglossie, Diarrhoen, Hepatosplenomegalie, sensomotorische Neuropathie, autonome Neuropathie, Hauteinblutungen (vor allem periorbital) und komplexe Gerinnungsstörungen (siehe Die Onkopedia Leitlinie Amyloidosemonoklonale Gammopathie klinischer Signifikanz (MGCS) beschreibt eine Gruppe von Erkrankungen, bei denen eine kleiner B-Zell- oder Plasmazellklon eine klinisch relevante Organschädigung verursacht, ohne die Kriterien einer malignen lymphoproliferativen Erkrankung zu erfüllen. Der Organschaden entsteht durch die biologische Aktivität. Dabei gibt es verschiedene Mechanismen: Ablagerung von monoklonalen Immunglobulinen, Autoantikörperaktivität des Immunglobulins, Immunkomplexbildung und Komplementaktivierung oder Zytokin-vermittelte Effekte; bei einigen Formen ist der zugrundeliegende Mechanismus nicht bekannt. Es können verschiedene Organe betroffen sein. Häufig sind die Niere, das Nervensystem oder die Haut betroffen, es gibt aber auch seltenere Manifestationen wie zum Beispiel eine okuläre Beteiligung oder Störungen des Gerinnungssystems [19- 21]).
Die Basisdiagnostik bei Verdacht auf eine MGCS umfasst den Nachweis und die Charakterisierung der monoklonalen Gammopathie mittels Serumelektrophorese, Immunfixation im Serum und im Urin, sowie Bestimmung der freien Leichtketten im Serum. In der Knochenmarkuntersuchung ist neben zytologischer und pathologischer Untersuchung eine Immunphänotypisierung, wie auch eine iFISH Untersuchung obligat um kleine Klone nicht zu verpassen [22, 23]. Parallel erfolgt eine gezielte organspezifische Diagnostik entsprechend der klinischen Symptomatik (siehe Tabelle 4).
Mechanismus der Schädigung | Pathogenes Agens | Häufigstes monoklonales Protein | Klinische Manifestation | Spezifische Diagnostik |
|---|---|---|---|---|
Ablagerung | ||||
AL/ AH Amyloidose | Fibrillär; 90% Plasma-zellulär, 10% NHL | FLC Lambda (75%), FLC Kappa (25%) AH sehr selten | Alle Organe ausser ZNS | Biopsie, Typisierung des Amyloid obligat |
Nicht organisiert |
LCDD: FLC kappa (80%) |
Niere immer betroffen, ggf auch Multiorganbeteiligung, CAVE Herzrhythmusstörungen | Für Diagnose Nierenbiopsie obligat | |
Nicht-organisiert | IgG3; gelegentlich polyklonal, zugrundeliegender Klon ~30% | Niere | Für Diagnose Nierenbiopsie obligat | |
| kristallin | FLC Kappa (>90%) | Niere Fanconi Syndrom (Rückresorptionsdefekt im prox. Tubulus) | Für Diagnose Nierenbiopsie obligat vBGA Elektrolyte (Phosphat ↓) |
| Mikrotubulär/ kristallin | IgG, IgM | Haut, Niere (Glomerulonephritis), PNS | Für Diagnose Nierenbiopsie obligat Kryoglobuline; Proben müssen gewärmt (mit 37°C) ins Labor |
Kristalline Keratopathie [31] | Kristallin | IgG | Auge/ Kornea | Oft klinische Diagnose (bioptische Sicherung am Auge schwierig) |
Antikörperaktivität* | ||||
Komplementaktivierung | IgG | Niere | Für Diagnose Nierenbiopsie obligat C3, C4 | |
Anti-MAG-Antikörper assoziierte PNP [34] | Anti-MAG | IgM (meistens bei Morbus Waldenström [Link]) | PNS | Anti-MAG AK |
Typ-II-Kryoglobulinämie | Kryoglobuline | IgM | Vaskulitis, Haut, PNS, Niere | Kryoglobuline; Proben müssen gewärmt (mit 37°C) ins Labor |
Erworbener C1-Inhibitor-Mangel | C1-Inhibitor | Angioödem, rez. Urtikaria | C1-Inhibitor ag ↓/normal und fkt ↓; | |
Cold-Agglutinin Disease (CAD) [30] | Erythrozyten (Ii) + Hämolyse | IgM | Haut, intravaskuläre Hämolyse | Hämolyseparameter, Kälteantikörper |
Monoklonale Gammpathie mit mit hämophiler/ thrombophiler Signifikanz [35, 36] | Faktoren | Blutung/ Thrombophilie | Gerinnungsfaktoren | |
Xanthomatosis [37] | Verschiedene Lipoproteine | Haut (periorbital, Streckseiten, Hautfalten) | Lipidprofil meist normal, C4 ↓ Hautbiopsie (Makrophagen mit Lipideinschlüssen) | |
CANOMAD [38] | Gangliosid/ Disialosyl Epitope | IgM | Chronisch ataktische Neuropathie, Opthalmoplegie IgM Kälteagglutinine | Anti-GD1b, Anti-GT1b, Anti-GQ1b |
Zytokin-vermittelt | ||||
FLC Lambda (~100%) IgA (50%) | PNP (100%, obligat) Organomegalie (Hepato-/Splenomegalie) Endokrinopathie MGUS ‘Skin affection’ (Hautveränderungen) | VEGF erhöht CT Skellett | ||
Unbekannter Mechanismus | ||||
Schnitzler-Syndrom [40] | Erworbenes A autoinflammatorisches Syndrom; IL-1 vermittelt | IgM | Urtikaria, Inflammation | Marker für Inflammation (CRP↑, Ferritin↑, BSG↑, ev. IL-6, IL-1) |
TEMPI-Syndrom | IgG | Telangiektasien Erythrozytose (EPO ↑) Monoklonale Gammopathie Perirenale Flüssigkeit Intrapulmonaler Shunt | Bildgebung (CT oder Ultraschall), Echokardiographie | |
Skleroderma/ Skleromyxoderma | IgG | Haut | Hautbiopsie | |
Neutrophile Dermatosen [41] | IgA (> 80%) | Haut, seltener Lunge, GI-Trakt | Hautbiopsie | |
* häufig Aktivierung des klassischen Komplementpfades bei Aktivierung durch Immunkomplexe mit Verbrauch von C4; C4-Spiegel häufig vermindert
** MGRS [32, 42]
4.3.2Monoklonale Gammopathie mit renaler Signifikanz (MGRS)AL-Amyloidose
Liegt bei einer monoklonalen Gammopathie eine unklare Niereninsuffizienz und/oder signifikante Proteinurie vor, ohne dass die Kriterien eines Multiplen Myeloms oder anderer lymphoproliferativer Erkrankungen erfüllt werden, muss das Vorliegen einer monoklonalen Gammopathie mit renaler Signifikanz (MGRS) erwogen werden. Es gibt zahlreiche Formen der MGRS, die histologisch differenziert werden. Im Zentrum der Diagnostik steht daher die Nierenbiopsie. Hier ist neben der lichtmikroskopischen Untersuchung vor allem eine exakte immunhistologische bzw. immunfluoreszenzoptische und elektronenmikroskopische Charakterisierung der Immunglobulinablagerungen und eventueller Einschlüsse notwendig Die AL-Amyloidose ist die häufigste Paraprotein-vermittelte Erkrankung. Bei 90% der Pat. mit AL-Amyloidose liegt als Ursache eine monoklonale Gammopathie vor. Nur ca. 10% der Pat. erfüllen die Diagnosekriterien eines symptomatischen Multiplen Myeloms oder einer anderen B-Zell-Neoplasie. Daher sollte bei Patienten mit MGUS auf Symptome geachtet werden, die auf eine mögliche AL-Amyloidose hinweisen können: restriktive Kardiomyopathie (ein erhöhtes proBNP kann als Hinweis auf das Vorliegen einer Amyloidose-bedingten Herzinsuffizienz dienen), nephrotisches Syndrom (Albuminurie), Makroglossie, Diarrhoen, Hepatosplenomegalie, sensomotorische Neuropathie, autonome Neuropathie, Hauteinblutungen (vor allem periorbital) und komplexe Gerinnungsstörungen (siehe Onkopedia Leitlinie Amyloidose).
4.3.3Solitäres Plasmozytom
Nach Definition der IMWG [11] liegt bei einem solitären Plasmozytom eine einzelne Raumforderung mit histologischem Nachweis einer klonalen Plasmazellinfiltration ohne Knochenmarkinfiltration und ohne weitere Läsionen in CT oder MRT vor. SLiM- oder CRAB-Kriterien dürfen ebenfalls nicht vorliegen, da diese definitionsgemäß zur Diagnose eines Multiplen Myeloms führen würden. Bei der Abgrenzung zwischen MGUS und solitärem Plasmozytom ist eine Bildgebung mittels Ganzkörper-CT oder -MRT und eine Biopsie einer verdächtigen Raumforderung notwendig, wenn im Knochenmark keine klonalen Plasmazellen nachweisbar sind.
5Therapie
Bei MGUS besteht keine Therapieindikation. Liegt jedoch eine Paraprotein-assoziierte Grunderkrankung vor, kann dies eine entsprechende Therapie notwendig machen. In diesem Falle ist die Gammopathie nicht länger von unklarer Signifikanz und sollte dementsprechend nicht als MGUS bezeichnet werden.
5.1MGUS
Bei MGUS besteht keine Therapieindikation. Wichtig ist aber der (ggf. auch wiederholte) Ausschluss eines Hochrisiko Smoldering Myelom oder eines multiplen Myeloms mit Vorliegen von SLiM-Kriterien, da für beide zugelassene Therapieoptionen bestehen.
5.2MGCS
Die Therapie der monoklonalen Gammopathie klinischer Signifikanz (MGCS) richtet sich danach, welcher B-Zell- oder Plasmazellklon der Erkrankung zugrunde liegt. Es gibt auch Erkrankungen aus dem Formenkreis, bei denen der Nachweis der monoklonalen Gammopathie nicht gelingt (z.B. bei proliferativer Glomerulonephritis) und dennoch eine Plasmazell-gerichtete Therapie erfolgreich sein kann [27, 28, 43].
Bei nachgewiesenem MGCS ist das Ziel eine rasche und möglichst tiefe hämatologische Remission durch eine Klon-gerichtete Therapie zu erreichen, da diese in der Regel mit einer Besserung der Organfunktion einhergeht. Es gibt keine zugelassenen Therapien für MGCS, einige wenige Studien untersuchen Kombinationen, die bereits bei der AL-Amyloidose erfolgreich eingesetzt werden (siehe clinicaltrials.gov).
Bei plasmazellulären Klonen kommen bevorzugt Bortezomib-basierte Regime, ggf. in Kombination mit Alkylanzien und Kortikosteroiden, sowie zunehmend auch Anti-CD38-Antikörper zum Einsatz. Bei lymphozytären oder lymphoplasmazytischen Klonen werden in der Regel Anti-CD20-basierte Therapien, ggf. analog zur Behandlung der Waldenström-Makroglobulinämie oder anderer B-Zell-Lymphome, eingesetzt.
In ausgewählten Fällen kann eine primär symptomatische Therapie im Vordergrund stehen, insbesondere bei immunologisch vermittelten Manifestationen wie dem Schnitzler-Syndrom [40]. Die Therapiewahl erfolgt unter Berücksichtigung der Funktionseinschränkung der betroffenen Organe, der Krankheitsdynamik sowie einer individuellen Risiko-Nutzen-Abwägung; ergänzend können organspezifische und supportiv-therapeutische Maßnahmen erforderlich sein.
Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den entsprechenden Spezialisten ist dringend zu empfehlen.
6[Kapitel nicht relevant]
7Verlaufskontrolle
Ziele von Verlaufskontrollen sind initial der Ausschluss einer behandlungsbedürftigen lymphoproliferativen und einer direkt Paraprotein-assoziierten Erkrankung und im weiteren Verlauf eine möglichst frühzeitige Erfassung der Entwicklung hin zu einem behandlungsbedürftigen Multiplen Myelom oder einem anderen B-Zell Lymphom.
Wenn die initiale Diagnostik ein MGUS bestätigt hat, sollte eine erneute Kontrolle nach 6 Monaten erfolgen, um einen raschen Anstieg des Paraproteins auszuschließen und die weitere Verlaufskontrolle nach der Risiko-Einstufung des MGUS auszurichten. Die aktuellen Empfehlungen der EMN von 2014 [18] basieren im Wesentlichen auf denen der IMWG von 2010 [8] und sehen folgende Nachsorge-Intervalle in Abhängigkeit von Progressionsrisiko vor (siehe Kapitel 3.3. und Tabelle 45).
Da die Verlaufskontrolle bei MGUS der Vermeidung langfristiger Komplikationen dient, sollte die Lebenserwartung in die Überlegungen eingeschlossen werden, um eine Überdiagnostik in fortgeschrittenem Alter zu vermeiden. Die EMN empfiehlt bei einer Lebenserwartung unter 5 Jahren auf regelmäßige Kontrollen zu verzichten und nur bei Symptomatik Untersuchungen durchzuführen [18, 44].
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10[Kapitel nicht relevant]
11[Kapitel nicht relevant]
12[Kapitel nicht relevant]
13[Kapitel nicht relevant]
14Anschriften der Verfasser:[Kapitel nicht relevant]
16Erklärungen zu möglichen Interessenkonflikten
| Autor*in | Anstellung1 | Beratung / Gutachten2 | Aktien / Fonds3 | Patent / Urheberrecht / Lizenz4 | Honorare5 | Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen6 | Andere finanzielle Beziehungen7 | Persönliche Beziehung zu Vertretungsberechtigten8 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Agis, Hermine |
Medizinische Universität Wien
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Ja
Alexion Honoraria
Amgen Honoraria
Astra Zeneca Honoraria
BMS Honoraria
GSK Honoraria
J&J Honoraria
Pfizer Honoraria
Sanofi Honoraria
Takeda Honoraria
|
Ja
Johnson & Johnson
|
Nein
|
Nein
|
| Driessen, Christoph | Eine Erklärung liegt noch nicht vor | |||||||
| Hegenbart, Ute |
Universitätsklinikum Heidelberg
|
Ja
Janssen, Alexion, Alnylam, Neurimmune, Astra Zeneca
|
Nein
|
Nein
|
Ja
Janssen, Pfizer, Alnylam, Akcea
|
Ja
Janssen, Alexion
|
Ja
Janssen
|
Nein
|
| Knop, Stefan Tobias | Eine Erklärung liegt noch nicht vor | |||||||
| Krauth, Maria Theresa |
Medizinische Universität Wien, Österreich
|
Ja
Ad-Board Tätigkeit: Amgen, BMS/Celgene, Janssen, Takeda, Sanofi, GSK, Pfizer, Oncopeptides, Novartis, Abbvie, Stemline
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
| Naumann, Ralph |
seit 05/2023 Diakonie Klinikum Jung-Stilling Siegen
2017-04/2023 Marien Kliniken Siegen
|
Ja
Amgen
Celgene / Bristol-Myers Squibb
Gilead
Glaxosmithkline
GSK
Janssen
Oncopeptides
Sanofi
|
Nein
|
Nein
|
Ja
Fortbildungen im Auftrag von Takeda
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
| Scheid, Christof | Eine Erklärung liegt noch nicht vor | |||||||
| Schieferdecker, Aneta | Eine Erklärung liegt noch nicht vor | |||||||
| Schwotzer, Rahel |
Universitätsspital Zürich, Zürich, Schweiz
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Ja
Honorare für Vortragstätigkeit bei Pharmafirmen (Alnylam, AstraZeneca, Johnson&Johnson), Vortragstätigkeit bei Fachgesellschafen (Schweizerische Gesellschaft für Innere Medizin, Lunge Zürich, Schweizerischer Kontress für Hämatologie und Onkologie)
|
Ja
Finanzierung des 'Center of Excellence für Amyloidose', speziell Finanzierung einer Koordinatorin des Schweizerischen Amyloidoseregistern durch Industrie (Alnylam, AstraZeneca, Pfizer, Bayer)
|
Ja
Pharmasponsoring EHA 2025 in Milano (Johnson&Johnson)
|
Nein
|
| Weisel, Katja | Eine Erklärung liegt noch nicht vor | |||||||
2 - Tätigkeit als Berater*in bzw. Gutachter*in oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat / Advisory Board eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z. B. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung
3 - Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft
4 - Betrifft Arzneimittel und Medizinprodukte
5 - Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autor*innen oder Koautor*innenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung
6 - Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeiter*innen der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftrags-instituts oder einer Versicherung
7 - Andere finanzielle Beziehungen, z. B. Geschenke, Reisekostenerstattungen, oder andere Zahlungen über 100 Euro außerhalb von Forschungsprojekten, wenn sie von einer Körperschaft gezahlt wurden, die eine Investition im Gegenstand der Untersuchung, eine Lizenz oder ein sonstiges kommerzielles Interesse am Gegenstand der Untersuchung hat
8 - Persönliche Beziehung zu einem/einer Vertretungsberechtigten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft
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Reference:
Quellenangabe:
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