Patient Blood Management: Transfusion von Erythrozytenkonzentraten
Erstellung der Leitlinie
1Zusammenfassung
Die Anämie ist bei Patientinnen und Patienten (Pat.) in der Hämatologie und Onkologie eine wesentliche Herausforderung im klinischen Alltag. Neben der Transfusion von Erythrozytenkonzentraten stehen zunehmend Maßnahmen im Sinne des Patient Blood Management im Vordergrund. Dazu zählt neben dem Ausgleich von Eisenmangel und nutritiven Defiziten der Einsatz von ESA. Die Indikation zur Transfusion wird bei Unterschreiten bestimmter Hämoglobin Konzentrationen vor allem in Abhängigkeit der klinischen Symptomatik gestellt. Ziel des PBM ist das Erreichen eines klinisch guten Zustandes der Pat., der nicht immer zwingend mit bestimmten Hämoglobinwerten korreliert. In Abbildung 1 ist das Vorgehen zusammengefasst.
2Kreislaufinsuffizienz, Schwindel, Dyspnoe, Angina pectoris, Fatigue
3siehe Algorithmus Abbildung 2
4Indikation zur Transfusion eines zweiten Erythrozytenkonzentrates (EK) in Abhängigkeit von Hb-Anstieg und klinischem Effekt nach einem EK
2Grundlagen
2.1Definition
Eine Anämie liegt vor, wenn der Hämoglobinwert (Hb) bei Frauen unter 12 g/dL (7,45 mmol/L) und bei Männern unter 13 g/dL (8,07 mmol/L) liegt [1- 3].
Grad 1: Hb <untere Normwertgrenze bis 10,0 g/dL (6,2 mmol/L),
Grad 2: Hb <10,0 bis 8.0 g/dL (<6,2 – 4,9 mmol/L)
Grad 3: Hb <8,0 g/dL (<4,9 mmol/L); Transfusion angezeigt
Grad 4: Lebensbedrohliche Folgen; dringende Intervention angezeigt
Eine Anämie wird bei Krebspat. häufig durch direkte (z. B. Eisen-, Vitamin B12- oder Folsäure-Mangelzustände, Knochenmarkinfiltration und gerinnungsbedingte Blutungen) und indirekte Faktoren (z. B. Anämie bei chronischen Erkrankungen im Zusammenhang mit Entzündungen) verursacht. Häufig bestehen ein funktioneller oder absoluter Eisenmangel, z.B. bei chronischer Erkrankung durch eine Erhöhung des Hepcidin oder durch einen relativen Mangel an Erythropoetin. Auch erhöhter Alkoholkonsum, eine renale Anämie, Hämolyse oder Blutungen können ursächlich sein. Chemo- und Strahlentherapie können die Erythropoese supprimieren. Häufig ist die Genese der Anämie multifaktoriell.
2.2Epidemiologie
In der europäischen ECAS-Studie mit 14.520 Pat. waren 39,3 % der Pat. mit maligner Erkrankung bei der stationären Krankenhausaufnahme anämisch. Die meisten Pat. (29,3 %) wiesen eine leichte Anämie mit Hb-Werten zwischen dem unteren Normwert und 11,9 g/dL auf; eine mittelschwere Anämie wurde bei 8,7 % (Hb 8,0-9,9 g/dL) und eine schwere Anämie bei 1,3 % der Pat. (Hb <8,0 g/dL) beobachtet [4]. Die Prävalenz ist bei hämatologischen Neoplasien höher. Im Verlauf einer Chemotherapie entwickelten 62,7 % der primär nichtanämischen Pat. eine Anämie. In Zyklus 1 lag die Inzidenz der Anämie bei 19,5 %. Die Inzidenz stieg kontinuierlich auf 34,3 % in Zyklus 2, 42,0 % in Zyklus 3 und auf 46,7 % in Zyklus 4 und 5. Der Anteil der Pat. mit niedrigeren Hb-Werten (d. h. <10,0 g/dL) stieg mit zunehmender Zyklusdauer [4]. Eine Anämie ist ungünstig für den Verlauf und die Therapie von bösartigen Erkrankungen. Die Lebensqualität der Betroffenen ist signifikant beeinträchtigt [5- 9].
3Therapie
Die Therapie der Anämie soll immer ursachengerecht bzw. individualisiert durchgeführt werden.
3.1Transfusion von Blutprodukten
Die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten ist eine zentrale Säule in der Behandlung einer Tumor-assoziierten Anämie. Relevante Aspekte zur Indikationsstellung sind a) primär die klinische Symptomatik, und b) sekundär als Transfusionstrigger der Hämoglobinwert [10].
Nach den Querschnittsleitlinien der Bundesärztekammer ist die Gabe von Erythrozytenkonzentraten angezeigt, wenn Pat. trotz der Gabe von Sauerstoff durch eine anämische Hypoxie aller Voraussicht nach einem gesundheitlichen Schaden erleiden würden und eine andere, zumindest gleichwertige Therapie nicht möglich ist [11], siehe Tabelle 1, 2 und 3.
Bei einem normalgewichtigen Erwachsenen ohne gesteigerten Erythrozytenumsatz und ohne aktive Blutung ist unmittelbar nach Transfusion eines Erythrozytenkonzentrates mit einem Anstieg der Hämoglobinkonzentration um circa 1,0 g/dl (0,62 mmol/l) bzw. des Hämatokrits (HK) um circa 3 bis 4 % zu rechnen [11].
Die Initiative „Klug entscheiden“ der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) empfiehlt in der Hämatologie und Onkologie restriktive Erythrozytentransfusionen bei Anämie [12]:
Bei Indikation zur Transfusion von Erythrozyten bei Pat. mit chronischer Anämie sollten nicht mehr Einheiten gegeben werden, als notwendig sind, um einen sicheren Bereich zu erreichen –
Ziel-Hämoglobin (Hb um 7 g/dl beziehungsweise 4,3 mmol/l abhängig von der Symptomatik bei stabilen Pat. ohne schwere kardiale Begleiterkrankung.
Das Ziel einer Erythrozytentransfusion ist es, eine durch eine manifeste Anämie bedingte Hypoxie zu vermeiden beziehungsweise zu therapieren [11]. Bei Vorliegen klinischer Transfusionstrigger, wie kardiopulmonalen oder vaskulären Symptomen, ist eine Transfusion indiziert. Bei Erreichen eines solchen klinischen Triggers liegt der Hb in der Regel zwischen 6 g/dl und 9 g/dl.
Wird bei stabilen Pat. der Hb-Wert als Transfusionstrigger benutzt, dann führt eine restriktive gegenüber einer liberalen Transfusionsindikationsstellung auch bei Pat. mit hämatologischen Neoplasien oder soliden Tumoranämien zu keiner Verschlechterung der Letalität oder Morbidität, aber zu einer Abnahme der transfundierten Erythrozytenkonzentrate [13, 14]. In den meisten Studien mit restriktiver Indikationsstellung wurde ein Hb < 7 g/dl als Transfusionsindikation angenommen. Da die Transfusion von einem Erythrozytenkonzentrat bei einem normalgewichtigen Erwachsenen zu einem Hb-Anstieg um circa 1 g/dl führt, kann durch die Transfusion eines einzelnen Erythrozytenkonzentrats der Bereich der transfusionsinduzierenden Anämie verlassen werden, wenn nicht gleichzeitig eine akute Blutung oder Hämolyse vorliegen und der klinische Zustand des Pat. dadurch ausreichend stabilisiert werden kann [15, 16].
3.2Indikationsstellung zur Transfusion von Erythrozytenkonzentraten
3.2.1Chronische Anämie
Die Querschnittsleitlinien der Bundesärztekammer geben für die Indikation chronische Anämie folgende Empfehlungen [11]:
Die Indikation zur Erythrozytentransfusion ergibt sich aus der Beurteilung des klinischen Gesamtbildes und wird nicht allein anhand von Laborwerten (Hb, Hk, Erythrozytenzahl) gestellt. Die durch die Grunderkrankung, die Pathophysiologie der Anämie, die individuelle Anämietoleranz sowie die Begleiterkrankungen bedingte Heterogenität der Gruppe der Pat. mit chronischer Anämie ist zu berücksichtigen. Eine Anämie-bedingte Einschränkung der täglichen Aktivitäten und der Lebensqualität (Fatigue-Symptomatik) ist bei der Indikationsstellung zur Transfusion zu berücksichtigen.
Bei Pat. mit chronischer Anämie und einem Hb-Wert unter 8 bis 7 g/dl (unter 5,0 bis 4,3 mmol/l) sollte die Indikation für die Gabe von Erythrozytenkonzentraten primär anhand der individuellen klinischen Symptomatik gestellt werden.
Bei Pat. mit einer Anämie im Rahmen einer malignen Erkrankung, welche eine intensive Chemotherapie oder eine Radiotherapie erhalten, und bei Pat. nach autologer oder allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation sollte die Indikation zur Erythrozytentransfusion bei einem Hb-Wert unter 7 bis 8 g/dl (unter 4,3 bis 5,0 mmol/l) gestellt werden.
Pat. mit primärer Knochenmarkinsuffizienz (myelodysplastisches Syndrom, aplastische Anämie, kongenitale Syndrome mit konsekutivem Versagen der Knochenmarkfunktion) und alleiniger supportiver Versorgung sollten restriktiv transfundiert werden. Ein Cochrane-Review erbrachte keine ausreichende Evidenz, um bei dieser Gruppe eine spezifische Empfehlung für einen Transfusionstrigger zu formulieren [17]. Aspekte der Lebensqualität spielen bei diesen Pat. wegen der oft sehr langen bestehenden Anämie eine besondere Rolle. Die Besserung der durch die Anämie bedingten Symptomatik wurde in einzelnen Studien als Indikation für die Erythrozytentransfusion angesehen (zitiert aus [11]).
Die S3-Leitlinie 2025 zur Supportivtherapie in der Onkologie ergänzt diese Empfehlungen [18].
Bei Pat. mit längerfristig bestehender Tumor-assoziierter Anämie kann eine Transfusion bei einer Unterschreitung eines HK von 24 – 21 % bzw. einer geringeren Hämoglobinkonzentration als 8 – 7 g/dl (< 5,0 – 4,3 mmol/l) erwogen werden.
Bei hospitalisierten Pat. mit chronischen Anämien, deren klinischer Zustand und Laborparameter überwacht werden, sollte bei der Indikation für eine Transfusion zunächst nur ein Erythrozytenkonzentrat gegeben werden.
Bei Palliativpat. wird die Indikation zur Erythrozytentransfusion restriktiv gestellt. Bluttransfusionen können den Hämoglobinspiegel erhöhen und können deshalb bei Palliativpat. mit Fatigue aufgrund einer ausgeprägten Anämie indiziert sein. Der Effekt ist allerdings nur kurzfristig, und Transfusionen müssen deshalb öfter wiederholt werden, teilweise nach wenigen Tagen. Die Risiken der Transfusionen, die Kosten der Behandlung und der hohe Aufwand sprechen gegen einen Einsatz, jedoch können wiederholte Transfusionen bei ausgewählten Pat. zur Behandlung der Fatigue und weiterer Anämie Symptome sinnvoll sein [19].
3.2.2Akute Anämie
Bei stabiler Hämodynamik, normalem intravasalen Volumen (Normovolämie) und nicht sehr niedrigen Hb-Werten ist eine niedrige Hb-Konzentration allein kein suffizientes Transfusionskriterium. Zusätzlich müssen physiologische Transfusionstrigger in die Entscheidungsfindung zur Erythrozytentransfusion einbezogen werden. Physiologische Transfusionstrigger sind dabei klinische Symptome, die bei gesicherter Anämie und erhaltener Normovolämie auf eine anämische Hypoxie hinweisen können (Tabelle 1).
Kardio-pulmonale Symptome
|
Ischämietypische EKG-Veränderungen
|
Neu auftretende regionale myokardiale Kontraktionsstörungen im Echokardiogramm |
Globale Indices einer unzureichenden Sauerstoffversorgung
|
Kardio-pulmonale Symptome
|
Die Querschnittsleitlinien der Bundesärztekammer sowie die S3-Leitlinie formulieren Empfehlung zum Transfusionsmanagement für die Indikation der akuten Anämie [11, 18]. Diese sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Dabei gilt:
Die Hämoglobinkonzentration allein ist kein adäquates Maß des O2-Angebotes.
Bei Hypovolämie oder Hypervolämie geben die Hb-Konzentration und der Hämatokrit den Erythrozytengehalt nicht korrekt wieder.
Individuelle Faktoren können eine von den Empfehlungen abweichende Indikationsstellung erforderlich machen.
Hb-Bereich | Kompensationsfähigkeit, Risikofaktoren | Transfusion | Bewertung |
|---|---|---|---|
< 7 g/dl (< 4,3 mmol/l) | - | ja* | 1 A |
≥ 7 und < 8 g/dl (≥ 4,3 und < 5,0 mmol/l) | Kompensation adäquat, keine Risikofaktoren | nein | 1 A |
Kompensation eingeschränkt oder Risikofaktoren vorhanden | ja | 1 A | |
Hinweise auf anämische Hypoxie (physiologische Transfusionstrigger1) | ja | 1 C+ | |
≥ 8 und < 10 g/dl (≥ 5,0 und < 6,2 mmol/l) | Hinweise auf anämische Hypoxie (physiologische Transfusionstrigger1) | ja | 2 C |
≥ 10 g/dl (≥ 6,2 mmol/l) | nein | 1 A |
1siehe Tabelle 1
Es werden folgende Faktoren berücksichtigt: die aktuelle Hämoglobinkonzentration (Hb), die physiologische Fähigkeit zur Kompensation des verminderten O2-Gehalts, das Vorhandenseins kardiovaskulärer Risikofaktoren und klinische Hinweise auf eine manifeste anämische Hypoxie (physiologische Transfusionstrigger).
1A: starke Empfehlung, die für die meisten Pat. gilt, beruhend auf randomisiert kontrollierten Studien ohne wesentliche methodische Einschränkung.
1C+: starke Empfehlung, die für die meisten Pat. gilt, keine randomisierten, kontrollierten Studien, jedoch eindeutige Datenlage
2C: sehr schwache Empfehlung, abhängig vom individuellen Krankheitsfall kann ein anderes Vorgehen angezeigt sein; auf Basis von Beobachtungsstudien, Fallbeschreibungen.
Im Einklang mit der restriktiven Handhabung von Gabe von Blutprodukten wird im Allgemeinen die Verabreichung eines einzigen Erythrozytenkonzentrates bevorzugt [11, 12, 14, 18, 20]. Allerdings ist bei der ambulanten Transfusionstherapie und bei bestimmten Gruppenvon Pat. z.B. mit myelodysplastischen Neoplasien oder Komorbidität zu beachten, dass sich die Entscheidungsfindung bei Transfusionen auf den erreichbaren Ziel-Hb-Wert und die Lebensqualität der Pat. konzentrieren sollte [21, 22].
3.3Präventive Maßnahmen zur Reduktion des Blutverlustes und Transfusionsbedarfs bei Anämie von Pat. in der Hämatologie und Onkologie: Patient Blood Management (PBM)
Das Patient Blood Management (PBM), das ursprünglich eine Strategie für chirurgische Pat. war, hat sich auch in der Hämatologie und Onkologie in der Behandlung der Anämie als wichtige präventive Maßnahme erwiesen [23- 27]. PBM basiert auf 3 Säulen (Tabelle 3):
Säule1: | Säule 2: | Säule 3 |
|---|---|---|
Erkennung und Behandlung von Anämie und Eisenmangel | Minimierung von Blutverlust und Optimierung von Gerinnung | Nutzung und Optimierung der spezifischen physiologischen Toleranz der Anämie der Pat. |
Routinemäßige Erkennung, Bewertung, Diagnostik und Behandlung von Anämie und Eisenmangel. Dazu gehört auch die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache. Die Behandlung der Anämie kann den Einsatz geeigneter pharmakologischer Mittel und Nahrungsergänzungsmittel umfassen. | Systematische und rechtzeitige Erkennung und Behandlung von Risikofaktoren für Blutungen und Minimierung des Blutverlustes sowie der Auswirkungen von Koagulopathien, die zu Blutungen führen bei anästhesiologischen, hämostaseologischen, chirurgischen und anderen Maßnahmen und Eingriffen. | Einsatz aller geeigneten Maßnahmen zur Nutzung und Optimierung der spezifischen physiologischen Toleranz bei schwerer Anämie der Pat.. |
Es gibt zahlreiche klinische Belege dafür, dass in vielen klinischen Szenarien sowohl Anämie als auch Blutverlust durch eine Reihe von evidenzbasierten Maßnahmen wirksam behandelt werden können (Abbildung 2) [25]. Das führt insgesamt zu einer erheblichen Verringerung des Transfusionsbedarfs (https://www.patientbloodmanagement.de/) [28].
SF Serumferritin, TFS Transferrinsättigung, B12 Vitamin B12, ESA Erythropoese stimulierende Agentien
PBM kann auch in der Hämatologie und internistischen Onkologie erfolgreich eingesetzt werden, wie Studien bei der Leukämietherapie, Stammzelltransplantation, myelodysplastischem Syndrom und soliden Tumoren zeigten [16, 22] [29- 35].
3.3.1Vermeidung von Blutverlust
Gerinnungsstörungen und oder eine therapeutische Antikoagulation können zu Blutverlusten auch über okkulte Blutungen führen und eine Anämie verstärken. Dementsprechend sind ggf. eine Optimierung und Diagnostik erforderlich.
3.3.1.1Iatrogene Blutverluste
Während eines Krankenhausaufenthaltes sind iatrogene Blutverluste durch diagnostische Verfahren problematisch, insbesondere bei Pat. auf Intensivstationen mit langer Verweildauer. Bei den Blutentnahmen für die Labordiagnostik können klinikweit Röhrchen mit kleineren Volumina verwendet werden, was zu einer Einsparung zwischen 40 und 75% Blutvolumen pro Abnahme führt [36]. Weitere Maßnahmen sind die regelmäßige Überprüfung der Frequenz und des Umfangs von Laboruntersuchungen.
3.3.2Ausgleich von nutritiven Defiziten
Defizite von Folsäure oder Vitamin B12 und Eisen sollten adäquat substituiert werden.
Es ist dabei zu beachten, dass bei der tumorassoziierten Anämie häufig ein funktioneller Eisenmangel vorliegt, der im Rahmen chronisch entzündlicher Erkrankungen oder Malignomen auftritt [37] und bei dem eine orale Eisensubstitution ineffektiv und daher eine intravenöse Gabe erforderlich ist [38].
3.3.3Erythropoese stimulierend Agenzien (ESA)
Der Einsatz von ESA kann zur Reduktion des Transfusionsbedarfs im Zusammenhang mit Anämien unter Chemotherapie führen. Die S3-Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) [18] sowie die Leitlinien der ESMO [39] empfehlen, den Einsatz von ESA zur Therapie der symptomatischen Chemotherapie-assoziierten Anämie bei Hb-Werten unter 10 g/dl zu erwägen. Eine Metaanalyse von 69 Studien mit 18.684 Pat. ergab einen Vorteil zugunsten der ESA-Therapie mit einer signifikanten Reduktion der Erythrozytentransfusionen [40]. Die zusätzliche Therapie mit intravenösem Eisen reduziert den Transfusionsbedarf signifikant [41, 42]. Wenn eine ESA-Behandlung in Betracht gezogen wird, sollte bei funktioneller Eisenmangelanämie (TSAT < 20 % und Serumferritin > 100 ng/ml) vor Beginn und/oder während der ESA-Therapie eine Eisenbehandlung erfolgen [39].
4[Kapitel nicht relevant]
5[Kapitel nicht relevant]
6[Kapitel nicht relevant]
7[Kapitel nicht relevant]
8[Kapitel nicht relevant]
9Literatur
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10Aktive Studien
11[Kapitel nicht relevant]
12[Kapitel nicht relevant]
13[Kapitel nicht relevant]
14[Kapitel nicht relevant]
16Erklärungen zu möglichen Interessenkonflikten
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Quellenangabe:
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