Prophylaxe infektiöser Komplikationen mit Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktoren (G-CSF, langwirksames G-CSF, biosimilare G-CSF)

Die Myelosuppression ist eine limitierende Nebenwirkung in der antineoplastischen Therapie. Pat. in Neutropenie haben ein erhöhtes Risiko für Fieber, Infektion, Sepsis und therapieassoziierte Mortalität. Strategien zur Reduktion des Morbiditäts- und Mortalitätsrisikos sind antimikrobielle Prophylaxe, frühe empirische antimikrobielle Therapie und die prophylaktische Gabe myeloischer Wachstumsfaktoren. In Abhängigkeit von der zu erwartenden Neutropeniedauer und klinischen Risikofaktoren wird im Hinblick auf einen komplizierten Verlauf einer febrilen Neutropenie zwischen Pat. mit hohem bzw. Standardrisiko unterschieden (Tabelle 2) [3].

Die Indikation für die Gabe von G-CSF richtet sich nach dem zu erwarteten Risiko für FN einer antineoplastischen Therapie. Hier hat sich in der Empfehlung keine Änderung ergeben. Die Empfehlung entspricht den aktuell gültigen Leitlinien von ASCO 2026 [4], ESMO 2016 [5] sowie der S3 Leitlinie supportive Therapie von 2025 [6] (siehe Tabelle 3 und Abbildung 1).

Die Indikation für die primäre Gabe von G-CSF in der Behandlung des Non-Hodgkin Lymphoms entspricht der Indikation bei soliden Tumoren. G-CSF zur Erhöhung der Dosisintensität einer antineoplastischen Therapie führt nicht zu einem verbesserten Überleben der Patienten. Wichtig ist, G-CSF NICHT am Tag der Chemotherapie zu geben, da dadurch die Inzidenz einer febrilen Neutropenie ansteigen kann [7]. Deshalb empfehlen wir die Gabe an Tag 2 – 4 nach Abschluss des jeweiligen Therapiezyklus.

Es gibt keine Routineindikation für die Gabe von G-CSF bei Behandlung des HL mit ABVD oder Nivolumab + AVD. Im individuellen Risikofall kann das jedoch eine Indikation sein. Es gilt bei ABVD zu beachten, dass G-CSF das Risiko einer Bleomycin-induzierten pulmonalen Toxizität erhöhen kann [8].

Bei einer Erstlinien - Therapie des HL mit BV + AVD ist die Indikation zu primärer Prophylaxe mit G-CSF gegeben. Dadurch kann das Risiko für eine FN wesentlich reduziert werden.

Unverändert bleibt die Empfehlung zur primär prophylaktischen Gabe von G-CSF bei Therapie des HL mit eskaliertem BEACOPP oder dem neuen Standard BrECADD bestehen.

Die Empfehlungen fasst der Algorithmus in Abbildung 2 zusammen.

Die Gabe von G-CSF bei intensiver Chemotherapie einer AML verkürzt die Neutropeniedauer, reduziert die Infektionsrate und kann den Krankenhausaufenthalt verkürzen. Dies gilt auch bei Protokollen mit reduzierter Intensität wie zum Beispiel einer Konsolidierung mit Hochdosis Cytosin-Arabinosid über 3 Tage: Auch hier kann die Häufigkeit infektiöser Ereignisse durch G-CSF effektiv reduziert werden.

Vorsicht ist bei einer Applikation vor der Evaluation der frühen Blastenclearance gegeben (sog. Frühpunktion üblicherweise um Tag 14). In den Tagen davor sollte kein G-CSF gegeben werden, um die Beurteilbarkeit des Knochenmarks nicht zu beeinträchtigen.

Die Gabe von G-CSF führt im Rahmen der Therapie der ALL zu einer Infektionsreduktion und einem Überlebensvorteils, dementsprechend wird sie in den Studienprotokollen der GMALL empfohlen [9]. Es ergibt sich keine Änderung zu den Empfehlungen in der früheren Version dieser Leitlinie.

Die sekundäre Gabe von G-CSF kann aus zwei Gründen geschehen: 1. Erhöhung bzw. Einhaltung der Dosisintensität der Therapie oder 2. als prophylaktische Maßnahme nach einer vorausgehenden FN in der Vorbehandlung oder dem vorausgehenden Zyklus. Eine Reduktion der Letalität ist für die Gabe von G-CSF bei FN bisher nicht nachgewiesen werden.

Die sekundäre Prophylaxe reduziert aber die Morbidität der Therapie bei stattgehabter neutropenischer Komplikation im vorausgegangenen Zyklus, deshalb kann der Einsatz von G-CSF hier empfohlen werden (B-III).

G-CSF verkürzt eine prolongierte Neutropenie nach CAR T Zell Therapie. Die Applikation bei diesem Therapiekonzept scheint auf der Grundlage aktuell verfügbarer Evidenz sicher zu sein und das Risiko für das Auftreten von CRS (Cytokine-Release-Syndrome) oder ICANS (Immune Effector Cell Associated Neurotoxicity Syndrome) nicht zu erhöhen. Die Gabe von G-CSF wird daher bei Bedarf (z.B. bei persistierender Neutropenie <500/µl ab Tag 5-7 nach CAR-T-Zell-Transfusion oder bei Hochrisiko-Pat. ggf. frühzeitigerer Einsatz, z.B. ab Tag 2) empfohlen und kann durch das CAR-HEMATOTOX Risiko Modell gut gesteuert werden [11, 12]. Detailliertere Empfehlungen finden Sie in der Onkopedia-LL zum Management von Nebenwirkungen bei CAR T Zelltherapie [10].

Die Stärke der Empfehlung und Qualität der Evidenz basiert auf retrospektiven Daten, randomisierte prospektive Studien zu dieser Fragestellung liegen nicht vor (B-III).

Ähnlich verhält sich die Datenlage bei Therapie mit bispezifischen Antikörpern: Die Gabe von G-CSF sollte jedoch in der Phase der step-up Dosierung bzw. einer klinischen Situation mit manifester oder drohender CRS vermieden werden, randomisierte prospektive Studien liegen bisher dazu nicht vor (B-III).

Die Gabe von biosimilarem G-CSF ist sicher und vergleichbar effektiv zu den Originalpräparaten. Zahlreiche Studien konnten eine Nicht-Unterlegenheit gut belegen. Deshalb ist der Einsatz der Biosimilars empfohlen (A-I). Diese starke Empfehlung betrifft die Endpunkte Reduktion von FN, Verkürzung einer Neutropeniedauer, Reduktion infektiöser Mortalität und Verbesserung der Kosten-Effektivität. Eine Übersicht zur Datenlage, Stärke der Empfehlung und Qualität der Evidenz ist im korrespondierenden Kapitel der aktuellen AGIHO Leitlinie detailliert dargestellt. [1]

Efbemalenograstim (EMGA) ist ein non-biosimilares G-CSF der dritten Generation. Obwohl es nicht-pegyliert ist, ist es ein lang wirksames rekombinantes Fusionsprotein mit G-CSF und einem humanen IgG2-FC Fragment. Dadurch werden keine anti-PEG Antikörper entwickelt und es erhält dadurch eine nachhaltigere Effektivität. Randomisierte Multizentrumsstudien konnten eine Nicht-Unterlegenheit im Vergleich zu Pegfilgrastim oder Filgrastim belegen. Die Dauer einer schweren Neutropenie war vergleichbar, die Dauer einer schweren Neutropenie Grad 4 jedoch signifikant reduziert. Deshalb ist EMGA eine valide Alternative in der Prophylaxe mit G-CSF (A-I).

Mehrere randomisierte Studien konnten zeigen, dass die prophylaktische Gabe von G-CSF den Verbrauch an Antibiotika reduzieren kann. Deshalb sollte G-CSF fest in „Antimicrobial Stewardship“ Programme implementiert werden. Zur Prophylaxe von FN oder infektiösen Komplikationen in der antineoplastischen Therapie sollte G-CSF den Vorzug gegenüber einer antibiotischen Prophylaxe erhalten. So kann ein wichtiger Beitrag zur Verringerung negativer Langzeiteffekte wie die Resistenzbildung nach nicht gut kontrollierter Gabe von Antibiotika geleistet werden (A-I) [1].