Trotz Erkrankung sollte für Jugendliche und junge Erwachsene eine möglichst gute Schul- und Berufsausbildung angestrebt werden. Berufe mit schwerer körperlicher Belastung müssen gemieden werden.

Sichelzellpat. sollten ermuntert werden, im Rahmen ihrer individuellen Leistungsfähigkeit Sport zu treiben. Kälteexposition (Schwimmen in Wasser mit <23 °C Temperatur, unzureichende Bekleidung im Winter) und Überanstrengung können Schmerzkrisen auslösen. Jeder muss seine Grenzen kennen und einhalten.

Übergewicht muss vermieden werden, da es für Schwachstellen wie Hüftköpfe eine zusätzliche Belastung darstellt. Es gibt keine Nahrungsmittel, die speziell für Sichelzellpat. sinnvoll sind.

Der Flüssigkeitsbedarf ist wegen der eingeschränkten Konzentrationsfähigkeit der Niere und der damit verbundenen größeren Urinmenge erhöht und sollte bei ca. 2,5 l/m² pro Tag liegen. Er sollte durch Wasser (ungesüßte Getränke) gedeckt werden. Alkoholische Getränke sollten vermieden werden.

Rauchen führt nicht nur zu vermehrten Schmerzkrisen, es verstärkt auch die durch die Sichelzellkrankheit bedingten Gefäßschäden.

Vor einer Familiengründung ist dringend zu empfehlen, den Partner auf Trägerschaft anderer Hämoglobin-Anomalien (HbS, HbD, HbOArab, β -Thalassämie) zu untersuchen, um eine genetische Beratung und evtl. pränatale Diagnostik anbieten zu können.

Alle Pat. sollten einen Notfallausweis bei sich führen (kann unter https://www.sichelzellkrankheit.info/ bezogen werden)

Alle von der STIKO (Ständige Impfkommission) empfohlenen Impfungen sollten durchgeführt werden https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/STIKO/Empfehlungen/Aktuelles/Impfkalender.html

• Zusätzlich jährliche Grippe-Impfung (Influenza-Viren machen die Schleimhäute „durchlässig“ für Pneumokokken).

• Pneumokokken: Für Sichelzellpat., die in der Vergangenheit eine sequentielle Impfung (PCV13 + PPSV23) erhalten haben, wird mit einem Mindestabstand von 6 Jahren nach der PPSV23-Impfung eine Impfung mit PCV20 empfohlen. PCV20 ist ab > 18 Jahre zugelassen.

• Ein Asplenie-Ausweis sollte ausgehändigt werden (https://asplenie-net.org/)

Hydroxycarbamid (HU) ist ein Zytostatikum, das die Ribonukleotid-Reduktase hemmt und die Synthese von HbF steigert. Seit den 90-er Jahren wurde es zuerst bei Sichelzellpat. mit häufigen und schweren Schmerzkrisen und nach dem ersten ATS eingesetzt. Seit 2014 wird es in vielen Leitlinien allen Pat.mit HbSS, HbS-β° -Thalassämie, HbSD und HbSOArab ab dem 9. Lebensmonat empfohlen. Es reduziert bei ca. 70% der Pat. Schmerzkrisen und ATS und wirkt sich außerdem positiv auf die Nierenfunktion aus [6].

Der genaue Wirkungsmechanismus von HU bei Sichelzellerkrankungen ist noch nicht geklärt. Einige bekannte Mechanismen sind neben der Stimulation der Synthese von HbF, die Reduktion der Adhäsionsmoleküle auf den Retikulozyten, die Verbesserung der Erythrozyten-Hydrierung (Anstieg des MCV unter HU) und die Steigerung der NO-Produktion.

Alloimmunisierungen, auch nach nur wenigen Transfusionen, sind bei Sichelzellpat. überdurchschnittlich häufig (20 bis 80%) wegen des großen Unterschiedes in der Verteilung der Blutgruppen-Merkmale in verschiedenen ethnischen Gruppen [8].

Wenn möglich, sollten bereits vor der ersten EK-Gabe die Antigen-Systeme RhD, Rhesus-Mosaik, K,k, Kp(a), Kp(b), Fy(a), Fy(b), Jk(a), Jk(b), M, N, S, s, Lu(a), Lu(b), Le(a), Le(b) mit konventionellen serologischen Verfahren typisiert werden. Nach hochfrequenten EK-Gaben ohne vorherige Antigenaustestung des Pat. oder bei nur schwer mit kompatiblen EKs zu versorgenden Antigenkonstellationen, z.B. Fy(a-), Fy(b-), wie sie häufig bei Personen mit afrikanischer Herkunft zu finden sind, können ggf. molekulargenetische Verfahren helfen, verträgliche Blutprodukte zu finden. Darüber hinaus wird diskutiert, ob bei allen Sichelzellpat., die regelmäßig Transfusionen benötigen, eine molekulargenetische Typisierung sinnvoll ist [9].

Transfusionen sollten nur bei strenger Indikation gegeben werden. Weder die chronisch niedrigen Hb-Werte bei den homozygoten Sichelzellpat.n (6 bis 8 g/dl) noch Schmerzkrisen sind eine Indikation zur Transfusion.

Generell ist die sogenannte einfache Transfusion „On-top oder top-up“ Transfusion von der Austauschtransfusion zu unterscheiden.

Die einfache Transfusion dient der Verbesserung der Sauerstoffkapazität des Blutes. Sie ist jedoch limitiert durch das gleichzeitige Anheben des Hb-Wertes, einhergehend mit einer Erhöhung der Viskosität. Ein Hämatokrit von 30% (Hb 10 g/dl) sollte nicht überschritten werden. Dringend muss davor gewarnt werden, das Hämoglobin von Sichelzellpat. auf "Normalwerte" anzuheben. Es entsteht das sog. Hyperviskositäts-Syndrom, gekennzeichnet durch Kopfschmerzen, Blutdruckanstieg, Krampfanfälle, manchmal im MRT zu dokumentierende posteriore Leukenzephalopathie, evtl. Hirnblutung und Tod.

Die Austauschtransfusion hingegen ist das wesentlich effektivere Verfahren, da es hier neben der Verbesserung der Sauerstoffkapazität zu einer raschen und effektiven Absenkung des HbS-Anteils relativ zum HbA-Anteil kommt ohne Erhöhung der Viskosität und damit zu einer Reduktion der vaso-occlusiven Komplikationen.

Hieraus ergeben sich die nachfolgenden Indikationen [10, 11]:

Gleichzeitig müssen die mit den Verfahren verbundenen Limitationen beachtet werden:

Bei einer partiellen Austauchtransfusion werden zwei Drittel des Pat.-Blutvolumens ausgetauscht. Hiervon ist die komplette Austauschtransfusion zu unterscheiden, bei der das zweifache Blutvolumen ersetzt wird.

75% des Blutvolumens des Pat. (d.h. 75 ml / kg KG x 0,75) müssen entfernt und durch die gleiche Menge Erythrozyten-Konzentrat + physiologische NaCl (im Verhältnis 2:1) ersetzt werden. Diese Verdünnung ist erforderlich, da der Hämatokritwert eines Erythrozytenkonzentrates zwischen 0,5 bis 0,7 beträgt und damit deutlich höher ist als der Hämatokritwert des Pat..

Sollte der Pat. in der Vergangenheit bereits wiederholt Transfusionen erhalten haben, kann der HbS-Anteil vor Transfusion bereits reduziert sein, entsprechend ist eine geringe Menge an Blutvolumen auszutauschen.

Beispiel: für den partiellen Austausch eines 50 kg schweren Pat. müssen 2800 ml Blut entfernt und mit 1865 ml Erythrozyten-Konzentrat + 935 ml physiologischer Kochsalzlösung ersetzt werden (es ist nicht notwendig, FFP zu verwenden). Hierbei sollten beim manuellen Austausch nicht mehr als 4 Erythrozytenkonzentrate in einer Sitzung ausgetauscht werden. Um eine HbS-Konzentration von <30% zu erreichen, kann es notwendig sein, den partiellen Austausch am nächsten Tag zu wiederholen.

Weiterhin ist zu berücksichtigen, welche Höhe des Hämoglobin-Wertes beim Start der manuellen Austauschtransfusion vorliegt:

Bei einem Hb-Wert von >8 g/dl kann direkt wie in der nachfolgenden Anleitung aufgeführt mit dem Austausch begonnen werden

Liegt der Hb-Wert <8 g/dl muss zunächst ein Erythrozytenkonzentrat verabreicht werden, bevor mit dem Aderlass begonnen werden kann.

Voxelotor erhöht die O₂ Affinität des HbS und verringert dadurch die Hämolyse [14]. Aufgrund neuerer Daten aus zwei registerbasierten Studien, die auf ein potenzielles Risiko vasookklusiver Krisen deuten, sowie aufgrund tödlicher Ereignisse unter Voxelotor in klinischen Studien wurde die Zulassung von Voxelotor von der Europäischen Union ausgesetzt.
Die Zulassung für Crizanlizumab wurde in Europa wieder zurückgenommen.
Pyruvatkinase-Aktivatoren befinden sich derzeit in klinischer Prüfung.

Nachweislich kann keine der konventionellen Therapiemaßnahmen die chronischen Organschäden verhindern, so dass die Lebensqualität sowie die Lebenserwartung langfristig nicht signifikant verbessert werden kann. Daher ist die Stammzelltransplantation der einzige nachweislich kurative Therapieansatz. Bei Vorhandensein eines hochauflösenden HLA-identischen Familienspender ist eine absolute Transplantationsindikation unabhängig vom Alter gegeben. Insbesondere nach dem 14. Bis 15. Lebensjahr steigen die unerwünschten Nebenwirkungen, wie die transplantationsassoziierte Mortalität und die Inzidenz der chronischen Graft-versus-Host-Disease. Die Transplantations-Ergebnisse mit einem HLA-identen Fremdspender hingegen entsprechen nicht denen eines Familienspenders und sollten daher kritisch hinterfragt werden. Da nur für wenige Pat. (<20%) ein HLA-identischer Geschwisterspender oder ein Fremdspender gefunden werden kann, wird in den letzten Jahren zunehmend die haploidentische Transplantation (Eltern, Geschwister und leibliche Kinder) untersucht. In der Hand von erfahrenen Transplanteuren in dafür ausgewiesenen Zentren kann dieses Verfahren, durchaus erfolgreich sein [16- 18].

Eine prospektive internationale multizentrische Studie, an der auch einige deutscher Zentren beteiligt sind, untersucht derzeit die Vergleichbarkeit einer Transplantation von einem Geschwisterspender mit einer a/β T-Zell-depletierten haploidenten Stammzelltransplantation (EudraCT: 2018-002652-33). Grundsätzlich ist es immer sinnvoll ein erfahrenes Transplantationszentrum frühzeitig in eine gemeinsame Betreuung dieser komplexen Pat. einzubinden, um den richtigen Zeitpunkt für einen kurativen Ansatz zu definieren und um entsprechende Maßnahmen rechtzeitig einzuleiten (z.B. fertilitätserhaltende Maßnahmen).

Bis vor Kurzem waren mehrere gentherapeutische Ansätze in Europa in Erprobung. Die viral basierte Gentherapie mit der über einen lentiviralen Vektor ein funktionsfähiges β-Globin-Gen in die Stammzellen eingeschleust wird, wurde vom europäischen Markt zurückgezogen [19].

Eine CRISPR/Cas9-basierte Geneditierung enthemmt durch einen gezielten knock-out (BCL-11a) die Blockade der Transkription der Gamma-Kette und steigert damit die HbF-Produktion [20, 21]. Diese Therapie wurde kürzlich von der EMA zugelassen und wird ab Mitte Januar 2025 in ausgewählten deutschen Zentren zur Verfügung stehen.

Bei Thoraxschmerzen bzw. Tachypnoe, Dyspnoe, Fieber oder Husten sollte zunächst immer an das ATS gedacht werden. Typische Zeichen im Röntgenbild des Thorax, welche in der Anfangsphase noch fehlen können, sind Infiltrate im Bereich der Unterlappen und Pleuraergüsse. Auf ein CT des Thorax kann in der Regel als zusätzliche Diagnostik verzichtet werden. Sollte dennoch der Verdacht auf eine Lungenembolie bestehen, muss bei der Interpretation von CT-Thorax-Bildern berücksichtigt werden, dass vor allem subsegmentale oder kleine Fülldefekte durch die Sichelzellen selber bedingt sein können und keiner thrombotischen Embolie entsprechen.

D-Dimere sind ebenfalls nur begrenzt hilfreich, da sie bei Sichelzellpat. in aller Regel erhöht sind (siehe auch Kapitel 6.3.). Erhöhte CRP-Werte ohne Fieber finden sich typischerweise beim ATS und bedürfen keiner weiteren Abklärung.

• Frühzeitig Verlegung auf Intensivstation!

• O₂ Gabe (Sauerstoffsättigung >95%) unter Monitorüberwachung

• 4- bis 6-stündlich Messung des O₂-Wertes (bei Raumluft)

• Flüssigkeitsrestriktion auf maximal 1,5 l/m² (Erwachsene ca. 2 bis 2,5 l/Tag);

• Bilanzierung, tägliche Bestimmung von Kreatinin und Leberwerten

• Antibiotika bei Infekt: Amoxicillin/Clavulansäure bzw. Cephalosporin plus Macrolid

• wenn Hb <7 g/dl einfache Transfusion

• wenn Hb >7g/dl bzw. bei fulminantem Verlauf Austauschtransfusion

Bei einer Milzsequestration, die bei Pat. mit HbSC, HbSβ -Thalassämie und HbS Lepore bis ins Erwachsenenalter vorkommen kann, wird ein Teil oder auch fast das gesamte Erythrozyten-Volumen in der Milz sequestriert [26]. Es kommt zur ausgeprägten Vergrößerung der Milz, zu Anämie mit Retikulozytose, Thrombopenie und Schock. Abdominelle Schmerzen müssen nicht zwangsläufig auftreten. In den meisten Fällen ist eine Transfusion erforderlich. Wenn transfundiert wird, sollte zuerst nur die Hälfte des geplanten Volumens gegeben werden, da bei einer Milzsequestration ein Teil des sequestrierten Blutes wieder mobilisiert wird. Ein Hyperviskositäts-Syndrom muss vermieden werden. Die Splenektomie sollte erst nach Erreichen eines stabilen Zustandes durchgeführt werden.

Ein extremer Bilirubin-Anstieg durch intrahepatische Cholestase auf Werte >30 bis 50 mg/dl, (indirektes und direktes Bilirubin meist im Verhältnis 50:50) wird auch als Hyperbilirubinämie-Syndrom bezeichnet [27]. Es kommt überwiegend bei HbSS-Pat. vor. Während es bei Kindern, die zumeist in gutem Allgemeinzustand sind und normale Transaminasen und keine Organbeteiligung haben, spontan abklingt, stellt es bei Erwachsenen eine lebensbedrohliche Situation dar. Diese ist gekennzeichnet durch einen extremen Bilirubinanstieg, schweres Krankheitsgefühl, akute Niereninsuffizienz und Gerinnungsstörungen. Es besteht eine absolute Indikation zur frühzeitigen Austauschtransfusion.

Je älter Sichelzellpat. werden, desto häufiger entwickelt sich bei HbSS bzw. HbSβ°Thal Pat. eine chronische Hepatopathie, die in der Literatur nur selten erwähnt wird. Wenn Ursachen wie intrahepatische Gallensteine, Eisenüberladung durch Transfusionen, Virus-Hepatitis, Auto-Immun-Hepatitis, Alkoholabusus ausgeschlossen sind, handelt es sich um eine Schädigung der Leber durch vaskuläre Läsionen. Rezidivierende Vaso-Okklusionen führen zu Ischämie und Schädigung der Gallenwege und schließlich der Leberzellen. Erste Anzeichen einer Sichelzell-Hepatopathie sind ein erhöhtes direktes Bilirubin bzw. γ GT. Bei allen erwachsenen Sichelzellpat. sollte daher jährlich das direkte Bilirubin und neben Transaminasen auch die γ GT bestimmt werden. Wenn das direkte Bilirubin (im freien Intervall, d.h. nicht während einer Schmerzkrise) > 0,6 mg/dl bzw. die γ GT > 3 - 5 x Normwert übersteigt, muss an eine Hepatopathie gedacht werden. Zur Diagnose der Fibrose bzw. Zirrhose kann ein Elastogramm der Leber hilfreich sein [28].
Bei der vaskulär bedingten Sichelzell-Hepatopathie kann ein chronisches Transfusionsprogramm (Erythrozytapherese) das Fortschreiten der Leberschädigung aufhalten [27].

Ca. 70% der erwachsenen Sichelzellpat. (überwiegend HbSS/HbS-β °-Thalassämie) entwickeln auf Grund der chronischen Hämolyse Gallensteine mit entsprechender klinischer Symptomatik (in etwa 20% der Fälle). Die britischen und USA-Leitlinien empfehlen die laparoskopische Cholezystektomie erst bei Symptomen, die französischen Leitlinien auch bei asymptomatischen Pat..

ZNS Infarkte traten früher vor allem in der Kindheit auf, bis 1998 Präventiv-Maßnahmen (Transkranielle Doppler-Sonographie (TCDS) und Transfusionen für Risikopat.) etabliert wurden.

In der 3. Lebensdekade überwiegen ZNS-Blutungen, die intrazerebral, subarachnoidal (Aneurysmen), epi- oder subdural auftreten können. Betroffen sind vor allem HbSS- und HbS-β°-Thalassämie-Pat., wesentlich seltener HbSC-Pat.. Risikofaktoren für intrakranielle Blutungen sind neben Aneurysmen ein chronisch erniedrigtes Hb (<6 g/dl) bzw. eine andauernde Granulozytose, eine Transfusion in den letzten 2 Wochen, Corticosteroid-Gabe oder ein ATS [29]. Ca. 10% aller Sichelzellpat. haben Aneurysmen, allerdings in atypischer Lokalisation [30]. ZNS Blutungen haben eine sehr schlechte Prognose.

Die primären Infarkte bei erwachsenen Pat. mit HbSS bzw. HbS-β°-Thalassämie (4. Lebensdekade) sind zu ca. 50% auf Gefäßveränderungen der großen cerebralen Arterien zurückzuführen, die restlichen 50% sind eher die Folge von kardial bedingten Embolien, Hypertonus, Rauchen, ATS, Hyperviskosität durch nicht indizierte Transfusionen oder Schwangerschaft. Zerebrale Blutungen bei dieser Pat.-Gruppe beruhen in 85% auf pathologischen Veränderungen der großen Gefäße, in einigen Fällen auf Therapie mit Antikoagulanzien.

Bei einem akuten ZNS-Ereignis muss so rasch wie möglich eine partielle Austauschtransfusion durchgeführt werden, um den HbS-Anteil auf <30% zu senken. Bei Infarkten wird inzwischen auch bei Sichelzellpat., wenn es keine Kontraindikationen gibt, eine thrombolytische Therapie empfohlen [31]. Die Therapie bei intrakraniellen Blutungen richtet sich nach der Lokalisation bzw. dem Ausmaß der Blutung. Nach einem Infarkt ist ein lebenslanges Transfusionsprogramm indiziert. Es ist noch unklar, ob dies auch nach einer Hirnblutung von Nutzen ist. Zudem sollte die Möglichkeit einer Stammzelltransplantation überprüft werden.

 1. rezidivierende, kurze Episoden (sog. "stuttering priapism"):

Patient: Blase entleeren, Flexion und Extension der Beine, reichlich Flüssigkeitszufuhr, Analgetika, Wärme (z.B. heiße Dusche).

Medikation: Etilefrin (alpha-adrenerger Agonist) 5 bis 10 mg oral, Beginn abends, Fortführung 4-stündlich, auch in der Nacht (über 14 Tage), bei Episoden tagsüber, Etilefrin in gleicher Dosierung, 2 x im Tagesverlauf, wenn erfolglos ggf. Crypoteron, Tadalafil bzw. Terbutalen (urologische Mitbetreuung empfohlen).

 2. Priapismus über 3 Stunden

Wenn keine Rückbildung unter Hydrierung, Wärme, Analgetika, und ggf. Blasenkatheter:

• Drainage der Corpora cavernosa über G 23 Butterfly, anschließend 1-2 x intracavernöse Injektion von 6 - 10 mg Etilefrin.

• Alternativen (da Etilefrin zur Injektion nur noch über Internationale Apotheke erhältlich):
  Methylenblau 25 mg (Kinder) bzw. 50 mg (Erwachsene) intracavernös oder Epinephrin (Suprarenin®) 10 ml einer 1: 100 000 Lösung intracavernös (Herstellung der Verdünnung: 1 ml einer 1: 1 000 Lösung Epinephrin in 1 Liter 0,9% Na Cl).

 3. bei rezidivierenden, langen Episoden

• Unterweisung der Patienten durch den Urologen, selbst mit Butterfly-Nadel (G 25 oder 27) 6 mg Etilefrin intracavernös zu injizieren, wenn unter Hydrierung der Priapismus über eine Stunde anhält.

Alle Sichelzellpat. entwickeln früher (HbSS, HbS-β °-Thalassämie, HbSD, HbSOArab) oder später (die übrigen compound-heterozygoten Formen) eine funktionelle Asplenie, die ein hohes Risiko für eine Pneumokokken-Sepsis darstellt. Erwachsene Sichelzellpat. sind zusätzlich auch durch gramnegative Keime gefährdet.

Bei unklarem Fieber >38,5 °C ist eine Sepsis auszuschließen und unter stationären Bedingungen eine antibiotische Therapie einzuleiten (Blutkulturen, danach vorzugsweise Amoxicillin oder ein Cephalosporin). Bei Anwendung von Ceftriaxon kann es in Einzelfällen zu schweren Hämolysen kommen). Pat. müssen daher bezüglich dieser Komplikation überwacht werden. Bei fulminanter Sepsis muss eine partielle Austauschtransfusion durchgeführt werden. Hierdurch kann insbesondere bei Salmonellen-Sepsis die hohe Mortalitätsrate gesenkt werden.

Pat. mit chronischer hämolytischer Anämie, d.h. auch Sichelzellpat. haben bei einer Parvovirus B19 Infektion ein erhöhtes Risiko einer aplastischen Krise. Bei Sichelzellpat. sind insbesondere das Risiko von Milzsequestration und ATS hervorzuheben [34]. Die Parvovirus B19 Infektion, die bei Sichelzellpat. und Pat. mit anderen hämolytischen Anämien meist ohne typisches Exanthem verläuft, hinterlässt eine lebenslange Immunität. Neben Parvovirus B19 gibt es noch andere, seltenere Erythroviren, die auch zur Aplasie führen können. Es besteht zumeist Transfusionsbedarf.

Avaskuläre Osteonekrosen (AVN) im Bereich der Schulter und des Hüftkopfes sind am häufigsten.
Erste Anzeichen bei Hüftkopfnekrosen sind oft Schmerzen im Bereich des Gesäßes, der Leiste oder der Knie. Auch Schmerzen in der kontralateralen Hüfte oder gar generalisiert kommen vor. Frühe Veränderungen sind nur im MRT sichtbar.

Alle Eingriffe in Allgemeinnarkose müssen unter stationären Bedingungen in Kliniken mit Expertise in der Behandlung von Sichelzellpat. durchgeführt werden.

Vor Durchführung des Eingriffes müssen das individuelle Risiko des Pat., der Steady-State Hb-Wert, Komplikationen bei vorherigen Transfusionen (Vorliegen von Allo-Antikörpern, Risiko des Auftretens einer posttransfusionellen Hämolyse) als auch das OP-Risiko berücksichtigt werden.

Hieraus ergeben sich die folgenden Empfehlungen [7, 55]:

Bei jeder Allgemeinnarkose bei Sichelzellpat. ist auf folgendes zu achten:

• Hydrierung mit 1500 ml/m² 24 Std. von Beginn der Nüchternheit bis zur vollen oralen Flüssigkeitszufuhr

• Oxygenierung von Prämedikation bis zum vollen Wachsein, unter Oxymeterkontrolle.

• kontinuierliche postoperative Pulsoxymetrie bis mindestens zum Morgen des ersten postoperativen Tages, Ziel-Sauerstoff-Sättigung >95%

• Postoperative Atemgymnastik mit Triflow [2]

• Vermeiden einer Unterkühlung

• Postoperative Thromboseprophylaxe mit low-dose-Heparinisieren (LMWH) bei mittlerem und hohem Risiko, vor allem bei Pat. mit Sichelzell--Thalassämie und HbSC-Erkrankung empfohlen, bei niedrigem Risiko zu erwägen (z.B. nach Portimplantation) [2, 4]