Thrombozytopenien
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Ergänzung hinsichtlich Pathogenese/Ursache von Thrombozytopenien: Vakzin-induzierte immun-thrombotische Thrombozytopenie (VITT) und weiterer anti-PF4-Erkrankungen.
Ergänzung Konsensusempfehlungen zur antithrombotischen Therapie bei kardiologischen Interventionen bei hämato-onkologischen Patienten
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1Zusammenfassung
Ein Mangel an Thrombozyten kann prinzipiell durch eine verminderte Produktion im Knochenmark (Bildungsstörung) oder durch einen erhöhten Verlust (Verbrauchsstörung) entstehen. Die Gefährdung der Patientinnen und Patienten (Pat.) wird dabei maßgeblich vom Ausmaß der Thrombozytopenie (Thrombozytenzahl), deren Dauer, der jeweiligen Erkrankungsätiologie sowie weiteren patientenspezifischen Faktoren (z.B. altersabhängige Gefäßfragilität, Komorbidität oder gerinnungshemmende Medikation) bestimmt. Für die Prognose ist eine rasche Diagnose mit Erfassung der Pathogenese von entscheidender Bedeutung, da für die meisten Thrombozytopenien effektive Behandlungen zur Verfügung stehen, welche die Morbidität und Mortalität einer Thrombozytopenie und/oder deren zu Grunde liegenden Systemerkrankung deutlich reduzieren können.
2Grundlagen
2.1Definition und Basisinformation
Eine Thrombozytopenie definiert sich zunächst labormedizinisch durch das Unterschreiten des Referenzbereiches der Thrombozytenzahl im peripheren Blut, wobei die untere Grenze des Referenzbereiches zumeist bei ca. 150 G/l liegt. Eine klinisch relevantere, wenn auch unschärfere Definition orientiert sich am erhöhten Risiko für Spontanblutungen oder an einem gesteigerten Risiko für posttraumatische bzw. intra- und postinterventionelle Blutungen. Als empirische Größe kann hier ein Thrombozytenwert von 50–80 G/l angenommen werden.
Bei anderweitig gerinnungsgesunden Pat. ohne Thrombozytenfunktionsstörung steigt das Blutungsrisiko bei Thrombozytenwerten unterhalb von 80 G/l kontinuierlich an, wobei dieser Anstieg unterhalb von 30 G/l eine annähernd exponentielle Funktion annimmt. Legt man die funktionelle Relevanz für die Thrombozytopenie-Definition zu Grunde, ist der klinische Kontext von sehr großer Bedeutung, da z.B. vergleichsweise niedrige Thrombozytenwerte bei jungen Pat. mit Immunthrombozytopenie (ITP, Morbus Werlhof) weitaus weniger bedrohlich sind als identische Thrombozytenwerte bei Pat. mit einer thrombotischen Mikroangiopathie (TMA).
2.2Epidemiologie
Die Epidemiologie von Thrombozytopenien ist maßgeblich abhängig von deren Ätiologie. Während keine systematischen Daten zur Häufigkeit von Begleitthrombozytopenien bei Lebererkrankungen, Hypersplenismus, Sepsis, medikamenten-induzierter Thrombopenie (außer Heparin-induziert) oder Autoimmunerkrankungen vorliegen, sind folgende ungefähre Erkrankungsinzidenzen bekannt (Tabelle 1):
**bezogen auf Schwangerschaften
***bezogen auf Patienten mit Thrombozytopenie
Die HIT-I, welche weder mit einem erhöhten Blutungs- noch mit einem gesteigerten Thromboserisiko verbunden ist und lediglich ein nicht-immunologisches, selbstlimitierendes Begleitphänomen einer Heparin-Therapie sein kann, wird nach neueren nosologischen Definitionen nicht mehr als Erkrankung geführt.
2.3Pathogenese
Pathogenetisch lassen sich die Thrombozytopenien zunächst grob in Bildungs- und Verbrauchsstörungen unterteilen. Die wichtigsten sind in Tabelle 2 dargestellt.
Das universelle pathogenetische Prinzip der Bildungsstörungen ist eine verminderte Megakaryozytopoese. Diese kann durch eine toxische Schädigung der gesamten Hämatopoese, durch neoplastische Knochenmarkerkrankungen, durch eine wohl überwiegend immunologisch-vermittelte Destruktion der Hämatopoese, wie zum Beispiel bei der aplastischen Anämie, oder durch eine hereditäre Störung der Thrombozytenbildung verursacht sein. Für einige dieser angeborenen Erkrankungen (z.B. Bernard-Soulier-Syndrom, MYH9-assoziierte Makrothrombozytopenien, Wiskott-Aldrich-Syndrom) sind die patho-kausalen genetischen Läsionen mittlerweile bekannt [1] . Gelegentlich können auch schwere Mangelernährungen oder Stoffwechselstörungen (z.B. schwerer Alkoholismus oder Vitamin-B12-Mangel) zu einer direkten Schädigung der Hämatopoese oder Megakaryozytopoese führen.
Bei Verbrauchsstörungen liegen v.a. immunologische Phänomene vor, welche die vermehrte Sequestration von Thrombozyten in der Milz zur Folge haben. Klassisch ist dies bei der Immunthrombozytopenie der Fall, aber auch andere Formen der antikörpervermittelten Thrombozytendepletion sind bekannt (z.B. Antiphospholipidsyndrom, Mischkollagenosen, Posttransfusionspurpura, Hepatitis-C-Infektion). Weitere Verbrauchsstörungen werden durch hämodynamische Ursachen hervorgerufen. Hierzu zählt insbesondere eine verstärkte splenische Perfusion bei portaler Hypertension, während der fortgeschrittenen Schwangerschaft oder bei Splenomegalie anderer Genese (Hypersplenismus).
2.4Risikofaktoren
Als Risikofaktoren für eine toxische Knochenmarkschädigung mit Thrombozytopenie gelten neben einer zytostatischen Behandlung alle Medikamente, welche potentiell knochenmarkschädigend wirken. Dies trifft auf eine Vielzahl von Wirkstoffen zu. Indikationen und häufig eingesetzte Substanzen sind in Tabelle 3 dargestellt.
Neben einer direkten Knochenmarkschädigung können zahlreiche Medikamente eine immunologisch vermittelte Thrombozytopenie auslösen, wobei es zur Interaktion von medikamentenabhängigen Antikörpern (drug-dependent antibodies, DDAB) mit Epitopen auf der Thrombozytenoberfläche kommt. Erstmalig wurde dies für Chinin bzw. Chinidin beschrieben. Eine Online-Zusammenstellung potentieller Medikamente findet sich unter: https://ouhsc.edu/platelets/ditp.html.
Darüber hinaus gelten vorhergegangene Chemo- oder Strahlentherapien als Risikofaktoren für die Entwicklung hämatologischer Sekundärneoplasien, welche mit einer Thrombozytopenie einhergehen können.
3Vorbeugung und Früherkennung
3.1Vorbeugung
Einer Thrombozytopenie kann nur durch die Vermeidung potentiell auslösender Substanzen (z.B. unfraktioniertes Heparin, knochenmarktoxische Medikamente) vorgebeugt werden. Dies lässt sich vielfach nur schwer klinisch umsetzen. Bei positiver Anamnese einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie Typ II (HIT-II) sollte jedoch in der Regel eine erneute Exposition gegenüber Heparinen vermieden werden.
3.2Früherkennung
3.2.1Bevölkerung
Eine wirkungsvolle Strategie zur Früherkennung von Thrombozytopenien in der Allgemeinbevölkerung besteht nicht. Erst bei konklusiven anamnestischen Angaben (Medikamentenanamnese, Blutungsanamnese) und/oder typischen Symptomen ist eine entsprechende Diagnostik angezeigt. Dessen ungeachtet muss nach Verabreichung von Heparin (insbesondere unfraktioniertem Heparin) Blutbildkontrollen vor und ca. 7 Tage nach erstmaliger Verabreichung zur frühzeitigen Erkennung einer HIT-II erfolgen (S3-LL Venenthrombose) [2].
3.2.2Risikopersonen
Bei Pat., die eine knochenmarktoxische (zytostatische) Therapie erhalten, sind regelmäßige Blutbilduntersuchungen zur frühzeitigen Erkennung einer Thrombozytopenie indiziert. Die Untersuchungshäufigkeit richtet sich hierbei nach dem zu erwartenden Ausmaß und Zeitpunkt der Thrombozytopenie und sollte von einem erfahrenen Behandler in Abhängigkeit von der verabreichten Therapie festgelegt werden. In der Nachsorge einer abgeschlossenen Krebsbehandlung erfolgt in der Regel routinemäßig eine Blutbildkontrolle, bei der eine neu aufgetretene Thrombozytopenie festgestellt werden kann.
4Klinisches Bild
4.1Symptome
Eine ausgeprägte Thrombozytopenie manifestiert sich typischerweise durch Blutungszeichen. Charakteristisch hierfür sind petechiale Blutungen in den abhängigen Körperpartien (untere Extremitäten beim mobilen Patienten, Rücken beim bettlägerigen Pat.) sowie in den Schleimhäuten (klinisch gut sichtbar z.B. enoral bzw. am Gaumen). Muskel- und Gelenkblutungen sowie großflächige Gewebeblutungen (Suffusionen) sind dagegen vor allem bei Störungen der plasmatischen Gerinnung (sekundäre Hämostase) zu finden.
Weitere Anzeichen für eine Störung der primären Hämostase sind Epistaxis, Gingivorrhagie, Hämatomneigung sowie Hypermenorrhoe bzw. Metrorrhagie. Besondere Aufmerksamkeit sollte gleichzeitig bestehenden neurologische Symptomen (z.B. Cephalgien, Vigilanzstörungen) und einem etwaigen Ikterus geschenkt werden, da die Trias aus thrombozytopenischen Blutungen, neurologischen Symptomen und Hämolysezeichen (Sub-/Ikterus) Ausdruck einer lebensbedrohlichen thrombotischen Mikroangiopathie (TMA) sein kann.
Einige Formen der Thrombozytopenie können paradoxerweise mit dem Auftreten von Thrombosen einhergehen. Hierzu zählen insbesondere Verbrauchsthrombozytopenien, wie die disseminierte intravasale Koagulation (DIC) und thrombotische Mikroangiopathien (TMA), aber auch immunologisch vermittelte Störungen wie die Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT), die Vakzin-induzierte immunthrombotische Thrombozytopenie (VITT) sowie andere durch Autoantikörper gegen Plättchenfaktor 4 (PF4) vermittelte Erkrankungen (sog. Anti-PF4-Immunothrombosen). Auch beim Antiphospholipidsyndrom kann eine Thrombozytopenie in Verbindung mit thrombotischen Ereignissen auftreten.
4.2Inzidentelle Befunde
Thrombozytopenien zählen zu den häufigen inzidentellen Blutbildbefunden. Häufig sind diese nur gering- bis mäßiggradig ausgeprägt und führen daher nicht zu einer symptomatischen Blutungsneigung. Bei Thrombozytenwerten >100 G/L, welche über längere Zeit bestehen und nicht mit Blutungszeichen einhergehen, sollte insbesondere auch die Möglichkeit einer konstitutionellen Abweichung (Normvariante) in Betracht gezogen werden.
5Diagnose
5.1Diagnose-Kriterien
Labormedizinisch definiert sich eine Thrombozytopenie formaliter durch die Unterschreitung des labor- und methodenabhängigen Referenzbereiches, der i.d.R. um die 150–300 G/l liegt. Da die Thrombozyten üblicherweise im EDTA-antikoagulierten peripheren Blut durch einen Blutbildautomaten bestimmt werden, ist – insbesondere bei unplausiblem Ergebnis – zunächst an die Möglichkeit einer sogenannten Pseudothrombozytopenie zu denken. Hierbei kommt es durch konventionelle Antikoagulantien (v.a. EDTA und Heparin) zu einer ex-vivo-Aggregation von Thrombozyten, so dass falsch-niedrige Messwerte resultieren. Je nach untersuchtem Patientengut kann dies bei bis zu 15% thrombozytopener Patienten der Fall sein [3]. Während dieses Phänomen mit Citrat weniger häufig zu beobachten ist, kann es durch den Einsatz von anderen Zusätzen (z.B. Aminoglykosiden) nahezu vollständig eliminiert werden [4]. Im mikroskopischen Differentialblutbild können die Thrombozytenaggregate im EDTA-Blut nachgewiesen werden, bzw. es zeigt sich eine kursorisch normale Thrombozytendichte im Nativausstrich [5].
5.2Diagnostik
Die ätiopathogenetische Diagnostik einer Thrombozytopenie ist auf Grund der vielfältigen Ursachen komplex. Nichtdestotrotz sollte in jedem Fall rasch abgeklärt werden, ob sich die vorliegende Thrombozytopenie auf eine lebensbedrohliche und akut behandlungspflichtige Erkrankung zurückführen lässt. Hierzu zählen insbesondere:
Agranulozytose/toxischer Knochenmarkschaden
Hämatologische Neoplasien (akute Leukämien, Myelodysplastische Neoplasien etc.)
Thrombotische Mikroangiopathie (TTP, (a)HUS, STEC-HUS)
Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT-II)
Siehe auch Abbildung 1 und Tabelle 4.
5.2.1Erstdiagnose
Die Dringlichkeit der Erstdiagnostik hängt zunächst vom Ausmaß der Thrombozytopenie ab. Während isolierte Thrombozytopenien >100 G/l kaum klinische Bedeutung besitzen und nur in Ausnahmefällen auf akut lebensbedrohliche Krankheiten zurückzuführen sind, gehen differentialdiagnostisch wichtige Erkrankungen i.d.R. mit Thrombozytenwerten <50 G/l einher. Abbildung 1 illustriert eine grobe diagnostische Vorgehensweise bei der Erstdiagnostik.
5.2.2Krankheitsverlauf
Bereits die Geschwindigkeit der Entwicklung einer Thrombozytopenie kann erste Hinweise auf deren Genese geben. Auch der Schweregrad der Thrombozytopenie liefert wichtige Anhaltspunkte für mögliche zugrunde liegende Ursachen.
Die Identifikation der Ursache der Thrombozytopenie stellt den ersten wesentlichen diagnostischen Schritt dar. Der weitere Verlauf der Thrombozytopenie hängt maßgeblich von der zugrunde liegenden Erkrankung und deren gezielter Therapie ab.
5.3Klassifikation
5.3.1Subtypen
Unabhängig von der oben dargestellten pathogenetischen Einteilung in Bildungs- und Verbrauchsstörungen lassen sich die Thrombozytopenien weiter wie folgt nach ihrer Ätiologie klassifizieren (Tabelle 4).
5.3.2Stadien und Stadieneinteilung
Die Bemessung des Schweregrades einer Thrombozytopenie kann zum einen über die klinisch relevanten Blutungsparameter gemäß Weltgesundheitsorganisation (WHO) erfolgen (Tabelle 5).
Eine weitere Möglichkeit, den Schweregrad einer Thrombozytopenie zu beziffern, ist die Einteilung gem. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) des US National Cancer Institute (Tabelle 6): https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronic_applications/docs/CTCAE_4.03.xlsx:
5.3.3Remissionskriterien
Die Definition der Remission einer Thrombozytopenie ist abhängig von der auslösenden Störung. Während bei der ITP z.B. Thrombozytenwerte >30 G/l bereits als hinreichendes Therapieansprechen und Teilremission angesehen werden, liegt bei hämatologischen Neoplasien eine Vollremission erst bei hämatopoetischer Rekonstitution (Thrombozyten >100 G/l, Hämoglobin >10 g/dl, Neutrophile >1 G/l) vor.
5.4Prognostische Faktoren
Die Morbiditätsprognose einer Thrombozytopenie hängt maßgeblich von ihrer Ursache ab. So weisen Immunthrombozytopenien, insbesondere im Kindesalter, sehr hohe Spontanremissionsraten auf. Dagegen ist die Rezidivwahrscheinlichkeit bei der thrombotischen thrombozytopenischen Purpura hoch (ca. 5–10%). Auch die Dauer und Entstehungsgeschwindigkeit der Thrombozytopenie, pat.abhängige Faktoren (Alter, Komorbidität, Medikation) sowie Blutungslokalisationen fließen in die Prognose mit ein. Junge Menschen mit lange anhaltender Immunthrombozytopenie weisen z.B. ein nur marginal erhöhtes Risiko für fatale Blutungen auf, während ältere Patienten erheblich mehr gefährdet sind.
5.5Differentialdiagnose
Da eine Thrombozytopenie lediglich eine deskriptive Diagnose darstellt, ergibt sich nach Ausschluss einer Pseudothrombozytopenie (s.o.) keine relevante Differentialdiagnostik. Wichtig ist vielmehr die rasche ätiologische Zuordnung, um insbesondere den Thrombozytopenien mit hohem akutem Gefährdungspotential (z.B. TMA, HIT-II) wirkungsvoll zu begegnen.
5.6Allgemeinzustand und Komorbidität
Neben Ätiologie und Ausmaß der Thrombozytopenie haben Alter, Komorbiditäten und die laufende Medikation einen großen Einfluss auf Morbidität und Mortalität einer Thrombozytopenie. Generell steigt mit zunehmendem Alter wegen reduzierter Gefäßelastizität und erhöhter Gefäßfragilität das Risiko schwerer oder fataler Blutungen im Rahmen einer Thrombozytopenie. Ferner tragen z.B. eine arterielle Hypertonie, eine Sepsis oder eine Störung der plasmatischen Gerinnung zur Steigerung dieses Risikos bei. Bei gleichzeitiger Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern (z.B. Acetylsalicylsäure, Clopidogrel) oder Antikoagulantien ist das Risiko für schwerwiegende Blutungen erheblich erhöht.
6Therapie
6.1Therapiestruktur
Prinzipiell kann bei der Behandlung von Thrombozytopenien zwischen einer kausalen, symptomatischen und supportiven Therapie unterschieden werden. Zu den kausalen Behandlungen zählt z.B. die zytostatische Behandlung einer hämatologischen Neoplasie. Ein Beispiel für eine symptomatische Behandlung ist die Gabe von Thrombopoietin-Rezeptor-Agonisten bei der Immunthrombozytopenie. Die Substitution von Thrombozyten stellt eine supportive Maßnahme dar.
6.2Therapiemodalitäten
6.2.1Operation
Durch die Einführung der Thrombopoietin-Rezeptor-Agonisten in die Therapie der Immunthrombozytopenie hat die Splenektomie zunehmend an Bedeutung verloren (siehe Onkopedia Immunthrombozytopenie (ITP)). Generell ist die Splenektomie auch in aktuellen Erhebungen mit einer hohen Rate von ca. 66% therapiefreien Remissionen assoziiert [6] und kann daher bei der chronischen ITP und/oder bei therapierefraktären Pat. als Therapie angeboten werden. Weitere Indikationen sind schwere, therapierefraktäre Blutungen sowie das therapierefraktäre Evans-Syndrom.
6.2.2Bestrahlung
Eine Strahlentherapie der Milz wird nur noch selten bei anderweitig nicht beherrschbarer Splenomegalie im Rahmen von myeloproliferativen Erkrankungen (insbesondere primäre Myelofibrose, siehe Onkopedia Primäre Myelofibrose (PMF)) durchgeführt. Ziel dieser Behandlung ist eine effektive Größenreduktion des Organs, während ein relevanter positiver Einfluss auf die Thrombozytopenie nicht zu erwarten ist.
6.2.3Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Behandlung einer Thrombozytopenie richtet sich maßgeblich nach deren Ätiologie. Zumeist muss zur Behandlung der Thrombozytopenie die zugrunde liegende Ursache behandelt werden. Diese kausalen Therapien umfassen immunsuppressive und immunmodulatorische Therapien bei immunologischen Thrombozytopenien (AA, ITP, TTP, VITT, Anti-PF4-Immunothrombosen), antineoplastische Therapien bei Neoplasien, antibiotische Therapien (DIC bei Sepsis) oder Komplementhemmung (HUS, PNH).
Zur symptomatischen Steigerung der Thrombozytenbildung z.B. im Rahmen der ITP-Therapie stehen in Europa derzeit drei Thrombopoietin-Rezeptor Agonisten zu Verfügung (Romiplostim, Eltrombopag und Avatrombopag), welche direkt die Megakaryozytopoese stimulieren. Für die chronische Immunthrombozytopenie (ITP) wurde ein SYK-Inhibitor (Fostamatinib) zugelassen, welcher die Autoantikörper-mediierte Phagozytose der Thrombozyten hemmt.
6.2.4Thrombozytentransfusion
Die Transfusion von Spenderthrombozyten stellt eine i.d.R. sehr effektive Maßnahme zur Anhebung der Thrombozytenzahl eines Patienten dar. Einen besonderen Stellenwert besitzt dieses Verfahren bei Bildungsstörungen und gleichzeitig drohenden oder eingetretenen Blutungskomplikationen. Als absolute Indikationen werden hierbei Blutungen der WHO-Schweregrade 3 und 4 angesehen (siehe Tabelle 5). Blutungen der WHO-Schweregrade 1 und 2 stellen in der Regel nur eine relative Indikation zur Thrombozytensubstitution dar [7].
Im Gegensatz zu Bildungsstörungen sollten bei Verbrauchsstörungen (z.B. Immunthrombozytopenie, Verbrauchskoagulopathie oder thrombotische Mikroangiopathie) Thrombozyten gemäß einschlägiger Empfehlungen nur nach Ausschöpfung aller anderen therapeutischen Optionen bzw. bei vitaler Indikationsstellung transfundiert werden. Der Grund hierfür liegt in dem Umstand, dass je nach Ätiologie der Verbrauchsstörung der Einsatz von Thrombozytentransfusionen nicht nur ineffektiv ist (z.B. Immunthrombozytopenie), sondern auch zu erheblichen Komplikationen (z.B. thrombotische Mikroangiopathie) führen kann.
6.2.5Allogene Stammzelltransplantation
Eine allogene Stammzelltransplantation kann bei Thrombozytopenien, die auf eine schwerwiegende hämatologische Systemerkrankung (z.B. aplastische Anämie, Myelodysplastische Neoplasie oder akute Leukämie) zurückzuführen ist, in Betracht gezogen werden. Für die Indikationsstellung sind das Ausmaß sowie die Risikokonstellation der Gesamterkrankung maßgeblich. Ebenso stellt sie eine Option bei wenigen und schwerwiegenden hereditären Thrombozytopenien dar wie dem Wiskott-Aldrich-Syndrom, der kongenitalen amegakaryozytären Thrombozytopenie (CAMT) sowie bei Thrombozytopenien mit RUNX1-, ANKR26- und ETV6-Mutationen.
6.2.6Autologe Stammzelltransplantation
Die autologe Stammzelltransplantation hat bei der Behandlung von Thrombozytopenien keinen Stellenwert.
6.3Besondere Situationen
6.3.1Prophylaktische Thrombozytentransfusion
Um die Eintrittswahrscheinlichkeit und/oder den Schweregrad von Blutungskomplikationen zu reduzieren, können Thrombozytentransfusionen bei Thrombozytopenien durch Bildungsstörungen auch vorbeugend ohne aktive Blutungszeichen erfolgen. Hierfür werden folgende orientierende Schwellenwerte angegeben, die in der klinischen Praxis unter Berücksichtigung des individuellen Risikos jedoch auf den Einzelfall anzupassen sind. (Tabelle 7) [7].
6.3.2Alloimmunisierte Patientinnen und Patienten
Kommt es nach Transfusion von Thrombozyten nicht zu einem adäquaten Anstieg der Thrombozytenzahl (d.h. ca. 10–20 G/l pro Apherese-/Poolkonzentrat), kann eine Alloimmmunität vorliegen. Hierfür sind Antikörper gegen HLA-Klasse-I-Antigene die häufigste Ursache. In diesen Fällen ist eine entsprechende serologische Diagnostik angezeigt, um nachfolgend allenfalls HLA-kompatible Konzentrate verabreichen zu können. Seltener können bei transfusionsrefraktärer Thrombopenie auch Antikörper gegen humane Thrombozytenantigene nachgewiesen werden [8]. Die häufigste Ursache eines nicht adäquaten Ansprechens auf die Thrombozytentransfusion ist jedoch eine nicht kontrollierte Grunderkrankung, z.B. nicht kontrollierte Sepsis [9].
Zur Vermeidung einer Alloimmunisierung bei Pat., die für eine spätere allogene Stammzelltransplantation vorgesehen sind, wird die Gabe bestrahlter (und CMV-gematchter) Konzentrate empfohlen. Generell ist zur Vermeidung einer Alloimmunisierung die Indikation zur Gabe von Thrombozytenkonzentraten streng zu stellen.
6.3.3Antithrombotische Therapie bei kardiologischen Eingriffen hämato-onkologischer Patienten
Thrombozytopenien, welche entweder durch die Grunderkrankung oder durch eine myelotoxische Behandlung verursacht werden, können bei Krebspatienten in Konkurrenz zu einer gewünschten Antikoagulation und/oder Thrombozytenfunktionshemmung bei kardiologischen Eingriffen stehen. In Ermangelung hinreichender experimenteller Evidenz haben die beteiligten Fachgesellschaften (DGHO, DGK, DGTI und GTH) daher ein hilfreiches Konsensuspapier für diese speziellen Situationen erstellt, welches zum Ziel hat, die Blutungsgefahr dieser Patientengruppe zu minimieren und zugleich das Risiko einer periinterventionellen Gefäßokklusion angemessen zu reduzieren [10].
7Rehabilitation
Da Thrombozytopenien häufig Ausdruck anderer Grunderkrankungen oder pathophysiologischer Prozesse sind, lassen sich allgemeine Empfehlungen zu Rehabilitationsmaßnahmen nur eingeschränkt formulieren.
Begleiterscheinungen der Thrombozytopenie, wie thrombotische oder hämorrhagische Komplikationen mit relevanten Organschäden, können jedoch einer gezielten rehabilitativen Behandlung zugänglich sein.
Darüber hinaus können auch allgemeine Folgen der Thrombozytopenie und ihrer Therapie – beispielsweise verlängerte Krankenhausaufenthalte, operative Eingriffe (z.B. Splenektomie), Fatigue, psychische Belastungen oder funktionelle Einschränkungen – im Rahmen einer individuell angepassten Rehabilitation gezielt adressiert und verbessert werden.
8Verlaufskontrolle und Nachsorge
8.1Verlaufskontrolle
Die individuelle Verlaufskontrolle einer Thrombozytopenie hängt maßgeblich von ihrer Ursache und Ausprägung ab. Kurzfristige, potentiell lebensbedrohliche Thrombozytopenien (z.B. bei TMA, Agranulozytose, akute ITP, HIT) sollten engmaschig (täglich oder innerhalb weniger Tage) kontrolliert werden. Länger bestehende Thrombozytopenien, die aufgrund ihrer Ätiologie nicht behandlungsbedürftig sind, können unter Berücksichtigung der individuellen Situation in größeren Intervallen (Wochen oder Monate) verfolgt werden.
8.2Nachsorge
Die Nachsorge einer Thrombozytopenie richtet sich nach deren Ätiologie. In jedem Fall ist ein Patient über mögliche Warnsignale einer Thrombozytopenie entsprechend aufzuklären.
Besonders die ITP kann nach Remissionsphasen akut rezidivieren. Daher sind diese und auch andere Pat. über Blutungszeichen als mögliches Signal eines Thrombozytenabfalls aufzuklären. Blutungszeichen sollten daher immer zu einer schnellen Blutbildkontrolle führen. Bei anderen Erkrankungen sind möglicherweise andere Symptome ausschlaggebend, wie z.B. neurologische Auffälligkeiten bei der TTP.
9Literatur
Noris,Pecci, Hereditary thrombocytopenias: a growing list of disorders. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2017. 2017(1): p. 385-399. DOI:10.1182/asheducation-2017.1.385
001, S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE), Langversion 4.0. 2025.
B. Linnemann,Meyer, Diagnostik und Therapie der tiefen Venenthrombose und Lungenembolie – AWMF-S2k-Leitlinie. 2023.
Silvestri, Virgolini, Savignano, et al., Incidence and diagnosis of EDTA-dependent pseudothrombocytopenia in a consecutive outpatient population referred for isolated thrombocytopenia. Vox Sang, 1995. 68(1): p. 35-9. DOI:10.1111/j.1423-0410.1995.tb02542.x
Mageau, Terriou, Ebbo, et al., Splenectomy for primary immune thrombocytopenia revisited in the era of thrombopoietin receptor agonists: New insights for an old treatment. Am J Hematol, 2022. 97(1): p. 10-17. DOI:10.1002/ajh.26378
Sakurai, Shiojima, Tanigawa, et al., Aminoglycosides prevent and dissociate the aggregation of platelets in patients with EDTA-dependent pseudothrombocytopenia. Br J Haematol, 1997. 99(4): p. 817-23. DOI:10.1046/j.1365-2141.1997.4773280.x
Cohn, Platelet transfusion refractoriness: how do I diagnose and manage? Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2020. 2020(1): p. 527-532. DOI:10.1182/hematology.2020000137
Youk, Hwang, Oh, et al., Evaluation and management of platelet transfusion refractoriness. Blood Res, 2022. 57(S1): p. 6-10. DOI:10.5045/br.2022.2021229
Naguib, Bakchoul, Dietrich, et al., Antithrombotische Therapie für kardiologische Eingriffe bei Patienten mit Thrombozytopenie bei onkologischen Erkrankungen. Die Kardiologie, 2025. 19(6): p. 455-463. DOI:10.1007/s12181-025-00767-3
10Aktive Studien
11[Kapitel nicht relevant]
12[Kapitel nicht relevant]
13Zulassungsstatus
14Links
4T-Score für die Heparin-induzierte Thrombozytopenie: https://www.mdcalc.com/4ts-score-heparin-induced-thrombocytopenia (Abruf: 12.02.2019)
HIT Expert Probability (HEP) Score für die Heparin-induzierte Thrombozytopenie: https://www.mdcalc.com/hit-expert-probability-hep-score-heparin-induced-thrombocytopenia
Bundesärztekammer: Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. 4. Überarbeitete und aktualisierte Auflage 2014: https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/qll_haemotherapie_2014
International Society for Thrombosis and Hemostasis (ISTH). Recommendations for standardization of laboratory testing for drug-induced immune thrombocytopenia: communication from the SSC of the ISTH: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jth.12852
International Society for Thrombosis and Hemostasis (ISTH). Diagnosis of inherited platelet function disorders: guidance from the SSC of the ISTH: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jth.12792
American Association of Blood Banks (AABB). Platelet transfusions: A clinical practice guideline from the AABB: https://annals.org/aim/fullarticle/1930861/platelet-transfusion-clinical-practice-guideline-from-aabb
Ein Video zur Durchführung der Knochenmarkpunktion wurde vom Krankenhaus der Elisabethinen in Linz zur Ausbildung und für Pat. erstellt (https://www.youtube.com/watch?v=3RgGmErO50g).
16Erklärungen zu möglichen Interessenskonflikten
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