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Chronische Lymphatische Leukämie (CLL)

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Chronische Lymphatische Leukämie (CLL)

cll wegweiser

Stand: Januar 2012

1 Was ist das?

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1.1 Was ist eine CLL?

Die Chronische Lymphatische Leukämie (CLL) ist eine bösartige Erkrankung der B Lymphozyten, einer Untergruppe der weißen Blutkörperchen. Die Einordnung der CLL ist etwas verwirrend. Der Name ‚Chronische Lymphatische Leukämie‘ ist alt. Er benutzt das Wort ‚Leukämie - weißes Blut‘, weil bei den Patienten die weißen Blutkörperchen vermehrt sind. Die CLL entsteht im Immunsystem. Alle bösartigen Erkrankungen des Immunsystems werden heute als Lymphom bezeichnet. Entsprechend ist auch die Chronische Lymphatische Leukämie ein Lymphom. Die Weltgesundheitsorganisation WHO beschreibt die CLL als indolentes, ‚schmerzloses‘ Lymphom mit dem Verlauf einer Leukämie.

Nach der WHO ist die CLL dabei immer eine Erkrankung der B Lymphozyten. Eine früher auch als CLL bezeichnete Leukämie der T Lymphozyten heißt heute T-Prolymphozytenleukämie (T-PLL).

1.1.1 Wie häufig ist die CLL?

Die CLL ist die häufigste leukämische Erkrankung in Mitteleuropa. In Deutschland erkranken jährlich etwa 2.250 Männer und 1.500 Frauen. Das mittlere Alter liegt für Männer bei 70, für Frauen bei 72 Jahren, siehe Abbildung 1.

1: Neuerkrankungen an CLL in Deutschland
Neuerkrankungen an CLL in Deutschland


(Quelle: Ulrich Gerdemann, Ron Pritzkuleit, Alexander Katalinic, Institut für
Krebsepidemiologie e.V., Lübeck)

Hochrechnung des Instituts für Krebsepidemiologie e.V., Lübeck für ICD10: C91.1 auf Basis der Neuerkrankungsdaten der Krebsregister Bremen, Hamburg, Niedersachsen, Münster, Saarland (für ICD 9: 204.1) und Schleswig-Holstein in den Jahren 2007/8 (Bezugsbevölkerung ≈ 16 Millionen Einwohner), September 2011

1.1.2 Wie entsteht die CLL?

Das Risiko für eine CLL wird durch unterschiedliche Faktoren erhöht. Sie können in die folgenden Gruppen eingeordnet werden:

  • vererbt

    • Personen mit einer ebenfalls betroffenen Angehörigen haben ein erhöhtes Risiko für eine CLL oder an anderes Lymphom

  • erworben

    • organische Lösungsmittel, z. B. Benzol

Der CLL geht eine Phase voraus, in der sich klonale B Lymphozyten langsam vermehren, ohne dass der Patient dies spürt. Diese B Lymphozyten sehen wie Leukämiezellen aus und werden als Monoklonale B Lymphozytose (MBL) bezeichnet. Bei über 5 % aller über 60 jährigen Menschen ist eine Monoklonale B Lymphozytose nachweisbar. Das Risiko des Übergangs in eine behandlungsbedürftige CLL beträgt etwa 1 % pro Jahr.

1.2 Gibt es Methoden der Vorbeugung und Früherkennung?

Wirksame Methoden zur Vorbeugung gibt es nicht. Eine Früherkennung ist grundsätzlich möglich, siehe Monoklonale B Lymphozytose (MBL) haben. Da aber nur wenige MBL Patienten eine behandlungsbedürftige CLL entwickeln, ist der Wert einer Früherkennung nicht belegt.

2 Krankheitszeichen

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2.1 Welche Krankheitszeichen sind typisch?

Typisch für die CLL ist die Vermehrung von B Lymphozyten im Blut. Diese Veränderung wird häufig zufällig im Blutbild festgestellt. Bei Fortschreiten der Erkrankung treten vergrößerte Lymphknoten sowie Vergrößerung von Milz und Leber auf. Die weiteren Krankheitszeichen sind durch das Verhalten der bösartigen Zellen im Knochenmark zu erklären. CLL Zellen verdrängen die normalen Zellen im Knochenmark. Das führt zu Blutarmut (Anämie), zu einem erhöhten Infektionsrisiko und zu einer vermehrten Blutungsneigung. Eine Besonderheit der CLL sind Autoimmunphänomene. Das sind Reaktionen des Immunsystems gegen den eigenen Körper. Am häufigsten bei CLL Patienten führen diese Fehlreaktionen zu einer Zerstörung von roten Blutkörperchen (Hämolyse), aber auch von Blutplättchen oder anderen Zellen im Körper. Beschwerden können Gewichtsverlust, Fieber oder Nachtschweiß, die sogenannten B- Symptome, sein.

3 Untersuchungen

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3.1 Welche Untersuchungen sind erforderlich?

3.1.1 Wann spricht man von einer CLL?

Im Jahre 2008 hat derInternational Workshop on CLL (IWCLL)festgelegt, ab wann eine Chronische Lymphatische Leukämie vorliegt:

  • Nachweis von mindestens 5000 klonalen B-Lymphozyten pro μl im Blut. Wenn klonale B Lymphozyten gefunden werden, aber unterhalb von 5000 / µl, kann die „Diagnose “Monoklonale B-Lymphozytose (ungewisser Signifikanz) („MBL“) gestellt werden.

  • Vorherrschen kleiner, morphologisch reif wirkender Lymphozyten im Blutausstrich

  • Nachweis der Merkmale CD19, CD20, und CD23 und CD5 bei der Immunphänotypisierung auf den Leukämiezellen; typisch ist zusätzlich, dass die Merkmale CD20 und CD79b nur relativ schwach nachweisbar sind. Der Nachweis von klonalen B Lymphozyten wird durch die Doppelmarkierung von CD19/kappa oder CD19/lambda bewiesen.

Beispiele der Untersuchungsergebnisse von CLL Patienten sind in der Wissensdatenbank CLL dargestellt, https://www.onkopedia.com/wissensdatenbank/wissensdatenbank/chronische-lymphatische-leukaemie-cll .

3.1.2 Welche Untersuchungen sind erforderlich?

Beim Verdacht auf eine CLL werden folgende Untersuchungen empfohlen, siehe Tabelle 1 und 2.

1: Untersuchungen bei Verdacht auf CLL

Untersuchung

Anmerkungen

Krankengeschichte

Leistungsschwäche, B-Symptome, Infektneigung etc.,

frühere Blutbilder / Leukozytenwerte, Familiengeschichte

körperliche Untersuchung

Vergrößerung von Lymphknoten, Milz und / oder Leber,

Zeichen der Blutarmut oder Blutungszeichen

Blutbild

großes Blutbild mit Retikulozyten

multiparametrische Immunphänotypisierung

  • Expression von CD19 und CD23

  • Koexpression von CD5

  • schwache oder fehlende Expression von CD20, CD79b, FMC7

  • Monoklonalität von IgKappa oder IgLambda

weitere Blutuntersuchungen

LDH, GPT, Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyte, Harnsäure, Blutzucker, CRP

Knochenmarkpunktion

in der Regel nicht erforderlich

Lymphknotenbiopsie

nur bei Patienten, die keine erhöhten Leukozyten haben oder bei Verdacht bei Übergang in ein aggressives Lymphom (Richter Syndrom)

2: Zusätzliche Untersuchungen vor Begin einer Therapie

Untersuchung

Anmerkungen

Genetik

  • del17p13, p53 Mutation

  • weitere genetische Untersuchungen zur Abgrenzung gegenüber anderen indolenten Lymphomen

weitere Blutuntersuchungen

wenn besondere Krankheitszeichen auftreten oder eine Behandlung geplant wird, z. B.

  • Haptoglobin und Coombs-Test bei Verdacht auf Hämolyse, und vor Einleitung einer Therapie mit Fludarabin

  • Nierenfunktion vor einer Therapie mit Fludarabin

  • Immunglobuline bei Schwäche des Immunsystems

  • CMV Status vor einer Therapie mit Alemtuzumab

Ultraschall Bauch

vergrößerte Lymphknoten?

Viele weitere Laboruntersuchungenn wie Thymidinkinase, β 2-Mikroglobulin,Mutationsstatus der variablen Segmente der Immunglobulinschwerketten-Gene (IGHV), weitere genetische Veränderungen, CD38 oder ZAP70-Expression können bei CLL Patienten durchgeführt werden. Sie haben aber zurzeit keinen Einfluss auf die Behandlung und werden nur in klinischen Studien empfohlen.

3.1.3 Was bedeuten die verschiedenen Stadien?

Der Verlauf einer CLL kann sehr unterschiedlich sein. Stadieneinteilungen helfen, den Krankheitsverlauf einheitlich zu erfassen. Weltweit werden vor allem die beiden Klassifikationen nach Binet und nach Rai verwandt. In Europa ist die Einteilung nach Binet gebräuchlicher, siehe Tabelle 3.

3: Stadieneinteilung nach Binet

Stadium

Definition

Medianes Überleben

A

Hämoglobin>10 g / dl

Thrombozyten>100.000 / µl

< 3 betroffene Regionen2(LK1, Leber oder Milz)

> 10 Jahre

B

Hämoglobin>10 g / dl

Thrombozyten>100.000 / µl

>3 betroffene Regionen2(LK1, Leber oder Milz)

5 Jahre

C

Hämoglobin < 10 g / dl

Thrombozyten < 100.000 / µl

2 - 3 Jahre

3.1.4 Könnte es eine andere Krankheit sein?

Ähnliche Krankheitszeichen oder Befunde finden sich bei folgenden Diagnosen:

  • monoklonale B Lymphozytose

4 Behandlung

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http://www.powerpoint-aktuell.de/uploads/tx_pplarchive/02_2011_KBB_05.png

4.1 Wie wird behandelt? Wann wird behandelt?

Die CLL kann mit Chemotherapie und mit Antikörpern gut behandelt, aber nicht geheilt werden. Bei jedem Patienten ist abzuwiegen, ob und wann eine Behandlung sinnvoll ist. Patienten im Stadium Binet C werden kurzfristig. Patienten im Stadium A oder B werden nur behandelt, wenn weitere Krankheitszeichen oder auffällige Veränderungen der Laborwerte vorliegen, siehe Tabelle 4.

4: Anhaltspunkte für die Einleitung einer Behandlung im Stadium Binet A oder B
  • Auftreten/Verschlechterung einer Blutarmut oder eines Mangels an Thrombozyten

  • massive Vergrößerung der Milz

  • massive Vergrößerung von Lymphknoten

  • schnelle Verdopplung der Lymphozyten im Blut

  • Autoimmunphänomene

  • körperliche Beschwerden

    • ungewollter Gewichtsverlust über 10 % in 6 Monaten

    • Fieber unklarer Ursache für mehr als 2 Wochen

    • Nachtschweiß über mehr als einen Monat ohne Nachweis einer Infektion

    • schwerwiegende Fatigue

Die Heilung einer CLL ist nur durch die Transplantation mit Stammzellen von einem Familienangehörigen oder einem Fremdspender möglich.

4.1.1 Welche Medikamente werden zuerst eingesetzt?

Erfreulicherweise sind viele Medikamente bei der CLL wirksam. Bei der Auswahl der Medikamente werden vor allem der allgemeine Zustand des Patienten, andere Erkrankungen, Besonderheiten der CLL und die Nierenfunktion berücksichtigt. Die Beurteilung des allgemeinen Zustands erfolgt mit standardisierten Fragebögen, z. B. CIRS. Bei fitten Patienten wird der Arzt eher eine intensive Behandlung mit Kombination mehrerer Medikamente, bei gebrechlichen Patienten eher eine wenig belastende Behandlung vorschlagen. Wenn immer möglich, soll die Therapie im Rahmen klinischer Studien erfolgen. Empfehlungen für die erste Behandlung sind in Abbildung 2 dargestellt.

2: Empfehlungen für die erste Behandlung
Empfehlungen für die erste Behandlung

A - Alemtuzumab, allo SZT - allogene Stammzelltransplantation, B - Bendamustin, BSC - unterstützende Behandlung, C - Cyclophosphamid, Clb - Chlorambucil, CR - vollständige Rückbildung, d - verminderte Dosis, D - Dexamethason, F - Fludarabin, P - Prednison, PD - Fortschreiten der Krankheit, PR - teilweise Rückbildung, R - Rituximab, SD - stabile Erkrankung;

In Deutschland hat sich in den letzten Jahren die Kombination aus Fludarabin, Cyclophosphamid und Rituximab (FCR) als Standard durchgesetzt. Sie ist geeignet für fitte Patienten mit normaler Nierenfunktion.

Eine Alternative kann Bendamustin sein, oft in Kombination mit Rituximab eingesetzt. Allerdings liegen für diese Kombination bisher keine Ergebnisse von Studien vor, die Bendamustin mit FCR vergleicht.

Für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder andere schweren Erkrankungen stehen Chorambucil und Bendamustin zur Verfügung. Im direkten Vergleich dieser beiden Medikamenten werden mit Bendamustin höhere Ansprechraten und eine längere Zeit bis zum Fortschreiten der CLL erreicht. Chlorambucil bleibt ein geeignetes Medikament für Patienten, die durch Begleiterkrankungen beeinträchtigt sind.

Die Kombination von Chlorambucil oder Bendamustin mit Rituximab erhöht die Ansprechraten. Ergebnisse großer vergleichender Studien stehen allerdings aus.

Die Behandlung mit Fludarabin allein wird nicht empfohlen. Auch bei Patienten mit belastenden Begleiterkrankungen kann die die Behandlung mit Fludarabin erhebliche Nebenwirkungen haben, führt aber im Vergleich zu Chlorambucil nicht zu besseren Ergebnissen.

Die Empfehlungen für Chemotherapie oder Immuntherapie stützen sich auf die Ergebnisse großer Studien. In diesen Studien wurden bestimmte Dosierungen der Behandlung vorgegeben. Bei älteren oder durch andere Erkrankungen belasteten Patienten kann eine niedrigere Dosierung sinnvoll sein. Diese Anpassung der Dosierung kann bereits bei der ersten Behandlung erfolgen, häufiger ist sie im Verlauf der Behandlung erforderlich.

Viele CLL Patienten haben Veränderungen im Erbgut der Leukämiezellen. In den letzten Jahren ist deutlich geworden, dass diese Veränderungen einen großen Einfluss auf den Verlauf der Leukämie und auf das Ansprechen auf die Behandlung haben. Viele von diesen Erkenntnissen werden noch untersucht und haben keinen Einfluss auf die Betreuung der Patienten.

Ausnahmen sind die Veränderung ‚Deletion 17p13‘ und Mutation desp53Gen. Sie werden bei 5 - 10 % der CLL Patienten gefunden. Patienten mit einer Deletion 17p13 bzw. einerp53Mutation

Patienten sprechen schlechter auf die übliche Chemo- und Immuntherapie an, haben frühe Rückfälle und eine kürzere Überlebenszeit. Es wird empfohlen, diese Patienten mit alternativen Ansätzen zu behandeln, z. B. dem monoklonalen Antikörper Alemtuzumab gefolgt von einer allogenen Stammzelltransplantation. Wenn immer möglich, sollten diese Patienten im Rahmen von Studien behandelt werden.

4.1.2 Medikamente

Informationen über die Zulassung der verschiedenen Medikamente in Deutschland, Österreich und der Schweiz finden sich unterOnkopedia Chronische Lymphatische Leukämie Zulassungsstatus.

4.1.3 Welche Medikamente werden bei einem Rückfall eingesetzt?

Auch bei einem Rückfall ist die CLL gut behandelbar. Die Wahl der Behandlung hängt von vielen Faktoren ab. Dazu gehören das Alter des Patienten, andere Erkrankungen und die Art der ersten Behandlung. Von besonderer Bedeutung ist die Zeit von der ersten Behandlung bis zu einem Rückfall. Danach lassen sich Patienten in beiden folgenden Gruppen einteilen.

4.1.3.1 Nicht-Ansprechen / früher Rückfall

Patienten, die auf die derzeitigen Standardbehandlungen nicht ansprechen oder nach kurzer einen Rückfall (kürzer als 2 Jahre) erleiden, sind eine besondere Gruppe. Sie haben eine schlechte Prognose.

Zugelassen für die Behandlung dieser Patienten ist der monoklonale Antikörper Alemtuzumab. Alemtuzumab richtet sich gegen CD52. Diese Struktur findet sich auf allen Lymphozyten. Die Hauptnebenwirkungen von Alemtuzumab sind Infektionen, besonders gefürchtet sind CMV Infektionen. Beim Einsatz von Alemtuzumab sind vorbeugende Maßnahmen gegen Infektionen erforderlich.

Der monoklonale anti-CD20 Antikörper Ofatumumab ist für Patienten zugelassen, die auf eine Behandlung mit Fludarabin nicht angesprochen haben oder für die Behandlung mit diesem Medikament nicht geeignet sind.

Eine ganze Reihe neuer Medikamente werden in Studien untersucht. Dazu gehören Lenalidomid, Flavopiridol, ABT263, CAL101, PCI32765 u. a..

4.1.3.2 später Rückfall

Wenn ein Patient auf die erste Behandlung gut angesprochen hat und mindestens 1 - 2 Jahre nach der ersten Behandlung vergangen sind, ist die Wiederverwendung der derselben Medikamente gerechtfertigt. Wenn Rituximab dazu gegeben wird, ist mit einer Steigerung der Wirksamkeit zu rechnen. Neben intensiven Fludarabin-haltigen Kombinationstherapien, wie z.B. der Kombinationstherapie Fludarabin / Cyclophosphamid / Rituximab, stehen auch Bendamustin / Rituximab oder der Antikörper Alemtuzumab in der Rezidivtherapie zur Verfügung.

4.1.4 Was ist eine Autoimmunkrankheit? Wie kann sie behandelt werden?

Eine Besonderheit der CLL ist das Auftreten von Autoimmunphänomenen. Diese Reaktionen des Immunsystems gegen den eigenen Körper treffen besonders häufig die roten Blutkörperchen (Autoimmunhämolytische Anämie (AIHA)) und die Blutplättchen (Immunthrombozytopenie (ITP)). Im Labor können die schädlichen Antikörper, die der Körper gebildet hat, näher untersucht werden. Nach Infekten treten diese Autoimmunkrankheiten gehäuft und besonders auf (hämolytische Krise). Eine seltene Komplikation ist die vollständige Unterdrückung der Bildung von roten Blutkörperchen ( Pure Red Cell Aplasia (PRCA)).

Autoimmunphänomene wie AIHA oder ITP können das einzige Krankheitszeichen bei CLL Patienten sein. Bei diesen Patienten ist eine Behandlung mit Kortikosteroiden ausreichend. Wenn Patienten auf Kortikosteroide nicht ansprechen, kommen kann mit Medikamentenkombination behandelt werden. Eine Einzelbehandlung mit Fludarabin oder Cladribin kann die Autoimmunkrankheiten verschlechtern.

4.1.5 Allogene Stammzelltransplantation

Bei Patienten, die auf eine übliche Behandlung nicht ansprechen (siehe Kapitel 5.3.1), kommt eine allogene Stammzelltransplantation in Frage. Voraussetzung ist, dass der Patient fit ist. Ebenfalls ist eine allogene Stammzelltransplantation sinnvoll bei jüngeren Patienten mit Deletion 17p13 bzw.p53Mutation.

Bei diesen Patienten sollte die gesamte Behandlung in enger Zusammenarbeit mit einem Transplantationszentrum erfolgen. Wichtig für die Prognose von Patienten im Rückfall ist, dass sie auf eine erneute Chemo- und Immuntherapie ansprechen.

4.1.6 Ist eine Hochdosistherapie mit eigenen Stammzellen sinnvoll?

Die Hochdosistherapie mitautologerTransplantation führt zu einer Erhöhung der Remissionsraten im Vergleich zu einer Standardchemotherapie, nicht aber zu einer Verbesserung der Überlebensraten, sieheStudienergebnisse Chronische Lymphatische Leukämie. Vergleiche mit einer Immunchemotherapie fehlen. Die Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation kann außerhalb von Studien derzeit nicht empfohlen werden.

4.1.7 Welche unterstützenden Maßnahmen werden empfohlen?

Bei vielen CLL Patienten treten im Krankheitsverlauf gehäuft Infektionen auf. Diese sind u. a. durch eine Abnahme der Immunglobuline, aber auch durch die Chemo- und Immuntherapie verstärkt. Besonders zu achten ist auf wiederkehrende Infektionen wie chronische Bronchitis. Die vorbeugende Gabe von Immunglobulinen vermindert das Risiko für schwere Infektionen, hat aber keine Einfluss auf die Lebenserwartung der Patienten. Sie kann durchgeführt werden bei Patienten mit deutlich verminderten Immunglobulinen und vermehrten, schweren Infekten.

CLL Patienten wird empfohlen, die altersentsprechenden Impfungen durchzuführen zu lassen, z. B. gegen Influenza oder Pneumokokken. Reiseimpfungen sollten nur nach Rücksprache mit dem betreuenden Facharzt erfolgen, da u.a. Lebendimpfstoffe den Patienten gefährden könnten.

5 Kontrollen

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5.1 Welche Kontrollen sind erforderlich?

Die Nachsorge asymptomatischer Patienten sollte eine Blutbilduntersuchung in einem Zeitabstand von ca. 3-6 Monaten neben einer klinischen Untersuchung von Lymphknoten, Leber und Milz einschließen. Dabei sollte auf das Auftreten von Autoimmun-Zytopenien (AIHA, ITP) und Infektionen geachtet werden. Des Weiteren sollten schnelle Lymphknotenvergrößerungen, B-Symptome und/oder eine Erhöhung der LDH Anlass geben, neben einem Rezidiv der CLL auch eine Transformation in ein hochmalignes Lymphom (Richter Syndrom) aus zu schließen.

6 Kurzfassung

Die Kurzfassung kann als Druckversion hier aufgerufen werden:
Kurzfassung CLL

7 Weitere Infos

Kompetenznetzwerk Maligne Lymphome

www.kompetenznetz-leukaemie.de

Deutsche Leukämie - und Lymphom - Hilfe e. V.

www.leukaemie-hilfe.de

Deutsche CLL Studiengruppe

www.dcllsg.de

8 Wer behandelt?

8.1 Onkologische Zentren

logo mein Onkopedia

Liste zertifizierter Onkologischer Zentren: http://www.onkologie-zertifizierung.de/

8.2 DGHO Mitgliederdatenbank

Logo DGHO Mitgliederverzeichnis

DGHO Ärzteverzeichnis: http://www.dgho.de/aerzte/

8.3 Autoren der Leitlinie

Prof. Dr. Clemens-M. Wendtner
Klinik für Hämatologie, Onkologie, Immunologie, Palliativmedizin, Infektiologie und Tropenmedizin
Klinikum Schwabing
Kölner Platz 1
80804 München
Tel.: 089 - 3068-2228
clemens.wendtner@klinikum-muenchen.de
Prof. Dr. Peter Dreger
Universitätsklinikum Heidelberg
Abteilung Innere Medizin V
Im Neuenheimer Feld 410
69120 Heidelberg
Tel.: 06221 - 56-8008
peter.dreger@med.uni-heidelberg.de
Dr. Michael Gregor
Leitender Arzt
Hämatologische Abteilung
Departement Medizin
Luzerner Kantonsspital
CH-6000 Luzern 16
Tel.: 0041 - 41 - 205 53 13
michael.gregor@ksl.ch
Prof. Dr. Richard Greil
III. Medizinische Universitätsklinik Salzburg mit
Hämatologie, internistische Onkologie, Hämostaseologie, Infektiologie und Rheumatologie
Onkologisches Zentrum
Labor für Immunologische und Molekulare Krebsforschung
Müllner Hauptstrasse 48
A-5020 Salzburg
Tel: 0043 - 66 - 24482 2879
r.greil@salk.at
Prof. Dr. Wolfgang Ulrich Knauf
Onkologie-Zentrum Bethanien
Im Prüfling 17-19
60389 Frankfurt
Tel.: 069 - 45-1080
wolfgang.knauf@telemed.de
PD Dr. Johannes Schetelig
Abteilung Innere Medizin
Hämatologie/Onkologie
Medizinische Klinik und Poliklinik I
Knochenmarktransplantation, MK1-IST (66c)
Fetscherstr. 74
01307 Dresden
Tel.: 0351 - 4584190
johannes.schetelig@uniklinikum-dresden.de
Prof. Dr. Michael Steurer
Universitätsklinik für Innere Medizin V
Hämatologie und Onkologie
Anichstr. 35
A-6020 Innsbruck
Tel.: 0043 - 512 - 504-81386
Michael.Steurer@i-med.ac.at
Prof. Dr. Stephan Stilgenbauer
Universitätsklinikum Ulm
Abteilung Innere Medizin III
Hämatologie, Onkologie, Rheumatologie und Infektionskrankheiten
Robert-Koch-Str. 8
89081 Ulm
Tel.: 0731 - 5002-4742 oder -4410
stephan.stilgenbauer@uniklinik-ulm.de

Disclaimer:

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