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Asplenie und Hyposplenismus (früher: Prävention von Infektionen und Thrombosen nach Splenektomie oder funktioneller Asplenie)

Hinweise zu COVID-19 finden Sie in der COVID-19-Leitlinie, im Kapitel 6.2.10
Stand Mai 2020
Dies ist die aktuell gültige Version des Dokuments

1Zusammenfassung

Postsplenektomie- und Hyposplenie-Status prädisponieren Patienten zu thromboembolischen Komplikationen und erhöhen das Risiko der Immuninkompetenz bzw. des Auftretens schwerer Infektionen. Milz-erhaltende Operationstechniken werden deshalb gehäuft bei Notfall- und elektiven Splenektomien durchgeführt, trotzdem ist die Morbidität und Mortalität mit Milzdysfunktion bzw. Asplenie noch immer hoch. Bei Erkrankungen, die mit einer gestörten Milzfunktion assoziiert sind, sollte deshalb die Milzfunktion getestet werden (Szintigraphie, ‚Pitted Erythrocytes‘-Zählung bzw. Nachweis von Howell-Jolly-Körperchen), und bei nachweisbar gestörter oder fehlender Milzfunktion Präventivmaßnahmen zur Verhinderung einer Postsplenektomie-Sepsis (PSS) getroffen werden.

Bei Kindern, bei denen eine Splenektomie vorgesehen ist, sollte diese, wenn elektiv durchführbar, bis zum Erreichen des 6. Lebensjahrs verschoben werden. Während der Splenektomie aufgrund eines Traumas sollten Operateure möglichst Milzgewebe-sparend operieren und dieses als Splenoseherde (Splenosis) belassen. Prophylaxen gegen kapselbildende Bakterien und Impfmaßnahmen sind unumgänglich.

Patienten, deren Angehörige und die behandelnden Ärzte sollten sich des lebenslangen PSS-Risikos und der damit einhergehenden Erforderlichkeit von Präventionsmaßnahmen bei Asplenie/Hyposplenismus bewusst sein. Bei asplenischen oder hyposplenischen Patienten muss jede Fieberepisode/-erkrankung sofort und sehr sorgfältig untersucht und prompt behandelt werden.

2Grundlagen

2.1Definition und Basisinformationen

Die Milz spielt eine zentrale Rolle im Immunsystem. Besonders wichtige Funktionen kommen dem Organ bei der Abwehr invasiver Infektionen durch bekapselte Bakterien und Parasiten mittels Phagozytose zu [14]. Eine Hyposplenie wird heute als eine erworbene Störung angesehen, die potentiell mit anderen Erkrankungen assoziiert ist und gelegentlich mit einer Verminderung der Milzgröße einhergeht. Asplenie verweist auf das Fehlen der Milz, eine Störung, die selten kongenital auftritt, als häufiger eine Operationsfolge darstellt, siehe Tabelle 1.

2.2Epidemiologie

Menschen ohne Milz oder mit nicht funktionstüchtiger Milz sind durch schwere bakterielle Infektionen gefährdet. Die Inzidenz Krankenhaus-pflichtiger Infektionen beträgt gemäß populationsbezogener Daten aus Dänemark 77/1000 Patientenjahre [2] bzw. 97/1000 Patientenjahre laut einer prospektiven Kohortenstudie aus Deutschland [8]. Besonders schwere Infektionen werden als Postsplenektomie-Sepsis (PSS) oder Overwhelming-Postsplenectomy-Infection (OPSI) bezeichnet, deren Inzidenz studien- und populationsabhängig bei 1-11/1000 Patientenjahre angegeben wird [12468]. Die PSS-Sterblichkeit liegt bei bis zu 50% [9]. Bei frühzeitiger Diagnose und sofortigem Einsatz bakterizider Antibiotika ist sie deutlich zu senken [47][9]. Risikofaktoren für schwere Infektionen sind Milzverlust im frühen Kindesalter, d.h. bei Kindern mit noch unreifem Immunsystem, höheres Lebensalter (Personen >60 Jahre), Milzentfernung bei Grunderkrankungen mit à priori erhöhter Infektanfälligkeit (z.B. Hodgkin-Lymphom oder nach intensiver Chemotherapie) und Zustand nach einer einmal überstandenen PSS oder anderen schweren Infektionen nach Milzentfernung [47][9]. Erkrankungen, die zur Splenektomie führen können, sind in Tabelle 2 aufgeführt. Obwohl das PSS-Risiko nach Milzverlust lebenslang besteht, gelten die ersten 2-3 Jahre nach Splenektomie als vulnerable Phase, in der zwei Drittel aller PSS-Fälle auftreten [1011]. Gleiche Infektionsrisiken bestehen auch bei anatomisch erhaltener, aber funktionsunfähiger Milz, siehe Tabelle 1.

Aus retrospektiven Kohortenstudien an 20.132 Splenektomie-Patienten wurden das standardisierte Inzidenz-Risiko (SIR) für eine Hospitalisierung aufgrund einer Sepsis untersucht, welches mit 5,7 erhöht vorlag. Dieses Risiko war - nach Indikation der Splenektomie - als SIR von 3,4 bei Traumapatienten geringer als bei hämatologischen Tumorerkrankungen mit 18 [4].

Eine Analyse aus Dänemark an 3.812 spenektomierten Patienten bestätigte dieses und zeigte das höchste Infektrisiko innerhalb 90 Tage nach Splenektomie und eine Risikoerhöhung von 4,6-fach, welche bei hämatologischen Erkrankungen am höchsten ausfiel [2].

Eine Datenanalyse von 3.274 asplenischen Patienten der "Victorian Spleen Registry" in Australien verzeichnete bei 492 (15%) mindestens eine Infektionsepisode und 47 schwere (die Intensivstation benötigende) PSS-Fälle (1,4%). Das PSS-Risiko war bei älteren Patienten und solchen mit medizinisch-bedingter Hyposplenie erhöht. Insgesamt war eine PSS aber eine weniger frequente Komplikation und ein fulminater Verlauf, die Intensivstation benötigend, in der Minderheit der Patienten auftretend [6]. Adjustierte Kurz- und Langzeit-Mortalitätsrisiken splenektomierter Patienten gegenüber der Allgemeinbevölkerung haben die zugrundeliegende Splenektomie-Indikation als Hauptrisiko identifiziert und weniger die Splenektomie allein [9].

Tabelle 1: Hyposplenie-assoziierte Erkrankungen und solche, die zur Splenektomie führen [12] 

Kongenitale Formen

  • Normale oder frühgeborene Neugeborene

  • Isolierte kongenitale Hyposplenie

  • Ivemark's Syndrom

  • Autoimmun Polyendokrinopathie-Candidiasis-Ektodermales Dystrophie (APECED) Syndrom

  • Hypoparathyreoidismus Syndrom

  • Stormorken's Syndrom

Autoimmunerkrankungen

  • Systemischer Lupus erythematosus

  • Rheumatoide Arthritis

  • Glomerulonephritis

  • Wegner Granulomatose

  • Goodpasture Syndrom

  • Sjögren Syndrom

  • Nodale Polyarteritis

  • Thyroiditis

  • Sarkoidose

Gastrointestinale Erkrankungen

  • Zöliakie

  • Inflammatorische Darmerkrankungen

  • M. Whipple

  • Dermatitis herpetiformis

  • Intestinale Lymphangiektasie

  • Ideopathisch chronisch ulcerative Enteritis

Infektiöse Erkrankungen

  • HIV / AIDS

  • Pneumokokken-Meningitis

  • Malaria

Lebererkrankungen Erkrankungen

  • Chronisch aktive Hepatitis

  • Primär biliäre Zirrhose

  • Hepatische Zirrhose und portale Hypertension

  • Alkohol-bedingte Lebererkrankung

Iatrogene Formen

  • Kontakt / Einnahme von Methyldopa

  • Hochdosierte Steroidgabe

  • Total-parenterale Ernährung

  • Milzbestrahlung

Hämatologisch und onkologische Erkrankungen

  • Hämoglobin S Erkrankungen

  • Knochenmark-/Periphere Blutstammzelltransplantation

  • Chronische Graft versus host Erkrankung (GvHD)

  • Akute Leukämien / Lymphomerkrankungen

  • Chronisch myeloproliferative Neoplasien (MPN)

Veränderung der splenischen Zirkulation

  • Milzarterienverschluss

  • Milzvenenthrombose

Verschiedenes

  • Amyloidose

Tabelle 2: Erkrankungen, die zur Splenektomie führen können [12] 
  • Hämolytische Anämien (v.a. hereditäre Sphärozytose)

  • Sichelzellerkrankung

  • ß-Thalassämien

  • Refraktäre Thrombozytopenie (z.B. bei ITP)

  • Myeloproliferative Neoplasien (MPN) und andere lymphoproliferative (z.B. CLL, Haarzellleukämie, PLL)

  • Autoimmun-hämolytische Anämien (AIHA)

  • Hypersplenismus

  • Traumatische Milzruptur

  • Iatrogene Milzverletzungen (z.B. intraabdominelle Eingriffe), TTP (Thrombotisch Thrombozytopenische Purpura)

2.3Pathogenese

Mit fehlender Milzfunktion geht der Verlust von spezialisierten Makrophagen und B-Zellen der Marginalzone der Milz einher. Immunologische und hämatologische Konsequenzen sind unter anderem:

  • Verminderte Elimination schwach-opsonierter bakterieller Antigene

  • Eingeschränkte humorale Immunantwort auf Neoantigene durch verminderte IgM- und T-Lymphozyten-unabhängige Antikörper-Produktion

  • Schwache Antikörper-Antwort gegenüber Polysaccharid-Antigenen (insbesondere kapseltragende Erreger)

  • Quantitative und qualitative Einschränkungen in der klassischen und alternativen Komplement-Aktivierungskaskade und dadurch abgeschwächte Opsonierung

  • Vermindertes Filtern partikulärer Antigene und alterierter/älterer Blutbestandteile [47]

2.4Weitere Risikofaktoren

Neben der erhöhten Inzidenz lebensgefährlicher bakterieller und parasitärer Infektionen ist das Risiko von Thrombosen des Venensystems im Bereich der unteren und oberen Hohlvene und der stromaufwärts liegenden großen Venen eine weitere potentiell auftretende Komplikation nach Splenektomie [3713]. Dabei besteht ein erhöhtes vaskuläres Risiko für venöse und arterielle Thrombosen nach Splenektomie. Vaskuläre Komplikationen können mit einer verminderten Durchblutung bzw. einem Gefäßverschluss einhergehen und als in situ Thrombosen, Thromboembolien, Vasospasmen oder Arteriosklerosen auftreten. Das Risiko thromboembolischer Ereignisse und pulmonal arterieller Hypertension (PAH) variiert in Anhängigkeit von der zugrundeliegenden Erkrankung, die zur Splenektomie geführt hat, und ob diese Erkrankung mit einer intravaskulären Hämolyse assoziiert ist. Thromboembolische Komplikationen werden am häufigsten nach Splenektomie bei Thalassaemia intermedia (TI) beobachtet, welche neben der ineffektiven Erythropoese eine chronische intravaskuläre Hämolyse zeigt. In einer Analyse an 8.860 Patienten mit Thalassaemia intermedia lag die Prävalenz thromboembolischer Ereignisse bei 4%, von denen fast alle (94%) diese Komplikation nach Splenektomie zeigten [14]. Die Rate thromboembolischer Komplikationen bei anderen hämatologischen Erkrankungen ist weniger gut untersucht [1516].

3[Kapitel nicht relevant]

4Klinisches Bild

4.1Splenektomie und Hyposplenismus

Die häufigsten Indikationen für eine Splenektomie sind ein Milztrauma, abdominelle solide Tumore mit Befall der Milz oder versorgender Gefäße und iatrogene Verletzung des Organs bei operativen Eingriffen [1212][47].

Indikationen zur therapeutischen Splenektomie können hämolytische Anämien, wie die Sphärozytose, schwere Formen der kongenitalen dyserythropoetischen Anämie Typ II, schwere Thalassämieformen, Sichelzellkrankheit, therapieresistente idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP), Hypersplenismus und chronisch myeloproliferative Neoplasien sein, wie primäre Myelofibrose mit Riesenmilz. Dagegen wird bei Lymphomen (Hodgkin- bzw. Non-Hodgkin-Lymphom bzw. Haarzellleukämie) mit ausgeprägter Milzvergrößerung und Hypersplenismus praktisch keine Splenektomie mehr durchgeführt, bedingt durch die Fortschritte der onkologischen Systemtherapie [1218].

Ein erworbener Verlust der Milzfunktion bei Adoleszenten und Erwachsenen (funktionelle Asplenie oder Hyposplenismus) findet sich vor allem bei der auch in Deutschland häufiger gesehenen Sichelzellkrankheit (bei etwa der Hälfte aller Patienten, unabhängig von der genetischen Konstellation, aber nicht bei klinisch asymptomatischen Heterozygoten), nach intensiver Chemotherapie, insbesondere nach Stammzelltransplantation, chronischer GvHD, Zölliakie und HIV-Infektion Tabelle 1 und 2) [112][47].

4.2Postsplenektomie-Sepsis (PSS)

Die PSS beginnt häufig mit unspezifischen Beschwerden wie Malaise, Fieber, Schüttelfrost, gelegentlich begleitet von abdomineller Symptomatik. Ein primärer Fokus (wie Pneumonie oder Meningitis) mit hierauf hindeutenden Beschwerden ist initial oft nicht zu erkennen. Innerhalb 24 bis 48 Stunden kommt es bei PSS zur dramatischen Verschlechterung mit Therapie-refraktärer Hypotonie, disseminierter intravasaler Gerinnung, respiratorischer Insuffizenz, Purpura fulminans, metabolischer Azidose und Koma.

Streptococcus pneumoniae ist mit Abstand der häufigste PSS-Erreger. In der Literatur werden zumeist >50% der PSS-Fälle S. pneumoniae zugeschrieben. Eine aktuelle Kohortenstudie konnte bei 42% der PSS-Patienten S. pneumoniae als Erreger identifizieren [19].

Neisseria meningitidis und Haemophilus influenzae waren lange Zeit wichtige PSS-Erreger. Mit der Verfügbarkeit des H. influenzae Typ B-Konjugatimpfstoffes hat die Bedeutung von Haemophilus im Kontext der Asplenie deutlich abgenommen.

Aktuelle Daten weisen darauf hin, dass andere Gram-negative, mitunter ebenfalls Kapsel-tragende Bakterien eine zunehmende Rolle spielen. Bei Patienten ohne funktionstüchtige Milz besteht darüber hinaus ein erhöhtes Risiko für schwere Infektionen nach Bissverletzungen durch Hunde oder Katzen (Erreger: Capnocytophaga canimorsus) und nach Zeckenstichen (Babesia divergens, Anaplasma phagocytophilum). Zudem wurden schwerere Malaria-Verläufe beschrieben [112][47].

Sepsisrisiko und Prognose sind abhängig von der Grunderkrankung und am höchsten bei Thalassämia major (8% bzw. 5%), Sichelzellerkrankung (7% bzw. 5%) und Hodgkin-Lymphom (4% bzw. 2%). PSS-Häufigkeit und -Sterblichkeit sind geringer bei Sphärozytose (3% bzw. 1%), ITP (2% bzw. 1%) und Trauma-bedingter Splenektomie (2% bzw. 1%) [191220][47].

Eine Multizentrums-Kohortenstudie an je 52 Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock mit Aplenie vs. ohne zeigte bei PSS-Patienten häufiger die Historie einer Malignomerkrankung (38% vs. 17%, p=0,016), einen niedrigeren BMI (24kg/m2 vs. 28mg/m2, p=0,004) und Pneumokokken als häufigsten Infekterreger (42% vs. 12%; p<0,001), siehe Tabelle 3 [19].

Tabelle 3: PSS-Erreger in einer aktuellen Multicenter-Kohortenstudie [19] 

Erreger

Blutstrom-Infektion (n=52)

Alle Infektionen (n=52)

Gram-positive Erreger

37%

50%

Streptococcus pneumoniae

31%

42%

Staphylococcus aureus

-

2%

Streptococcus pyogenes

-

-

andere Streptokokken spp.

4%

4%

andere Gram-positive Erreger

2%

2%

Gram-negative Erreger

8%

12%

Escherichia coli

6%

Klebsiella pneumoniae

4%

4%

Pseudomonas aeruginosa

2%

2%

andere Gram-negative Erreger

2%

-

Polymikrobielle Infektion

6%

12%

Keine Erregersicherung

50%

27%

5Diagnostik

5.1Milzfunktion

In Hochschulkliniken ist die Häufigkeit der Splenektomie, die aus hämatologisch, immunologisch oder onkologischen Gründen durchgeführt wird, höher (54%) als Trauma-bedingte Splenektomien (16%) [17]. Die erhöhte Inzidenz von PSS hat zur deutlich konservativeren Indikationsstellung der Splenektomie geführt, die heute seltener [18] - auch nach Trauma - durchgeführt wird und wobei insbesondere nach Trauma versucht wird, ein Milz-erhaltendes operatives Vorgehen zu erreichen [112][47].

Während eine fehlende Milz mit bildgebenden Verfahren einfach dargestellt werden kann, ist die Einschätzung der Milzfunktion bei funktioneller Hyposplenie/Asplenie schwieriger. Radioisotopen-Verfahren vermögen die morphofunktionale Analyse der Milz durch Injektion, Aufnahme und Clearance von Partikelsubstanzen bzw. radiomarkierten Tracern. Aufgrund Kosten, technischer Schwierigkeiten bzw. eingeschränkter Sensitivität wird diese Radioisotopenanalyse in der klinischen Praxis nur eingeschränkt eingesetzt [12].

Ein Hinweis auf eine eingeschränkte filtrative Funktion der Milz geben Howell-Jolly-Körperchen im peripheren Blutausstrich (persistierende Mikronuklei in Erythrozyten). Der Nachweis von Howell-Jolly-Körperchen stellt zwar eine hilfreiche Methode beim Nachweis einer Asplenie dar, wird aber bezüglich der Spezifität und Sensitivität kritisch diskutiert, besonders bei milden Formen der Hyposplenie [712].

Eine bessere Sensitivität stellen der Nachweis mit der Phasen-Interferenz-Mikroskopie sogenannter 'Pitted Red Blood Cells' oder ‘Pitted Erythrocytes‘ dar (Proteinkonglomerate, die aufgrund der fehlenden Milzfunktion nicht aus der Erythrozytenmembran entfernt werden) [712]. Da die Auszählung bzw. der Nachweis dieser ‘Pitted Erythrocytes' einen einfachen, wiederholt durchführbaren und quantitativen Test darstellt, der mit der Milzgröße korreliert, wird dieser Test als Goldstandard für eine Milzdysfunktion in Studien angesehen. Allerdings ist für den Nachweis eine besondere Ausstattung ('Nomarski Optik') notwendig, welches die Nachweismethode einschränkt [712]. Die Untersuchung erfordert einige Erfahrung und wird an universitären Zentren angeboten (z.B.: Universitätskinderklinik Würzburg: https://www.ukw.de/kinderklinik/zuweisende-kolleginnen-und-kollegen/erythrozytenlabor/), Universitätskinderklinik Ulm (https://www.uniklinik-ulm.de/kinder-und-jugendmedizin/labore/klinische-labore/spezielle-haematologie.html), Kinderspital Zürich: https://www.kispi.uzh.ch/de/zuweiser/labormedizin-zpl/labors/haematologie/ Seiten/Auftragsformulare.aspx).

Der akzidentielle Nachweis einer verkleinerten Milz bei der abdominellen Bildgebung sollte Kliniker grundsätzlich dazu verleiten, einen der möglichen Tests zur Quantifizierung einer Milzdysfunktion durchzuführen, siehe Tabelle 4.

Tabelle 4: Besonderheiten der häufigsten mit Hyposplenie assoziierten Erkrankungen [712] 

Erkrankung

Prävalenz der Hyposplenie (%)

Grad der Hyposplenie

Assoziation mit PSS

Zusätzliche Information

Sichelzellerkrankung

100

Schwer

+++

Hyposplenie verschlechtert sich mit verminderter Hämoglobin F Konzentration

PBSZT/KMT od. GvHD

40;15

moderat bis schwer

+++

Hyposplenismus vermehrt bei extensiver GvHD; Notwendigkeit der AB-Prophylaxe

Zölliakie

33-76

moderat bis schwer

+++

Hyposplenismus reversibel nach Gluten-freier Diät; verminderte Konzentration von IgM-memory-B-Zellen, schlechte Prognose bei Pat. mit Milzatrophie

HIV/AIDS

36

moderat bis schwer

+++

Verminderte Konzentration von IgM-memory-B-Zellen

Schwere alkoholische Lebererkrankung

37-100

moderat bis schwer

+++

Abstinenz verbessert Milzfunktion

Inflammatorische Darmerkrankungen

35-45 (UC);
9-37 (CD)

mild bis moderat

++

Verminderte Konzentrationen von IgM-memory-B-Zellen; schlechte Prognose bei Pat. mit Milzatrophie

M. Whipple

47

Mild

-

Thrombozytose, Thrombotische Ereignisse

Primäre Amyloidose

28

moderat

++

Schlechte Prognose bei hyposplenischen Patienten

Systemischer Lupus erythematosus

7;5

mild bis moderat

++

Hyposplenismus unabhängig zur Krankheitsaktivität

- keine Evidenz,+ schwache Evidenz, ++ moderate Evidenz, +++ starke Evidenz
Nachweis bei allen Erkrankungen von: pitted erythrocytes bzw. HJB = Howell-Jolly-Körperchen,
UC = Colitis ulcerosa, CD = M. Crohn, PSS – Postsplenektomie-Sepsis;

6Therapie

6.1Postsplenektomie-Sepsis (PSS)

6.1.1Management

PSS stellt einen medizinischen Notfall, der eine prompte Diagnose und sofortige Therapie verlangt, um die Mortalität zu vermindern, siehe auch Kapitel 4.2. Der klinische Verlauf wird in Stunden und nicht in Tagen gemessen, die meisten Todesfälle werden bereits innerhalb 24-48h nach Auftreten erster PSS-Symptome beobachtet [12912][47].

Essentiell ist zunächst das Erkennen der Asplenie (anamnestische Angaben, Oberbauchnarbe, Bildgebung) sowie die Kenntnis der zur funktionellen Hyposplenie führenden Grunderkrankungen, siehe Tabelle 1. Generell sollte bei unklaren fulminanten Krankheitsverläufen eine PSS in Erwägung gezogen werden und ggf. frühzeitig eine Milz-Bildgebung und -Funktionsdiagnostik durchgeführt werden, siehe Tabelle 2 und Tabelle 3.

Darüber hinaus ist eine rasche und sorgfältige Erregerdiagnostik anzustreben mittels

  • Blutkulturen, respiratorisches Material (Sputum, BAL), Liquor, Aszites, Pleurapunktat etc. zur Mikroskopie und Kultivierung

  • Kulturelle Verfahren können durch spezifische PCR-Diagnostik (Pneumokokken, Meningokokken) komplementiert werden

  • Bei Reiseanamnese Dicker Tropfen und Blutausstrich zur Malaria-Abklärung, ebenso bei Zeckenstich-Anamnese (Nachweis Babesia intraerythrozytär, bei Anaplasmose Morulae in neutrophilen Granulozyten)

  • Aufgrund der hohen Erregerlast kann bei PSS auch eine Gram-Färbung des Buffy-Coats (leukozytenreiche Interphase nach Zentrifugation einer Blutprobe) mit anschließender Mikroskopie versucht werden.

Bei Asplenie-Patienten mit unklarem Fieber und Allgemeinsymptomen ist eine frühe empirische Antibiotikagabe essenziell. In der Prä-Hospitalphase bzw. falls keine rasche ärztliche Untersuchung stattfinden kann, sollte diese durch den Patienten als orale Behandlung im Sinne einer Stand-by-Notfalltherapie (siehe Kapitel 6.1.2.2.) eingenommen werden. Gemäß erwartetem Erregerspektrum ist in der Hospitalphase die Gabe eines Drittgenerations-Cephalosporins wie Cefotaxim oder Ceftriaxon (Wirksamkeit gegenüber Pneumokokken und Meningokokken) empfohlen, initial mit Gabe von Gentamicin (5-7 mg/kg einmalig).

6.1.2Prävention von PSS

6.1.2.1Subtotale Splenektomie

Bisher veröffentlichte Ergebnisse zeigen gute Erfolge vor allem bei der hereditären Sphärozytose [21] sowie bei der Thalassämie [1422], so dass das erstere Verfahren bei diesen Erkrankungen bevorzugt eingesetzt werden sollte. Wichtig ist, dass nur ein sehr kleiner und gut perfundierter Milzrest von ca. 10 ml bestehen bleibt [2324] Bei Patienten mit schwerer Verlaufsform der hereditären Sphärozytose kann eine leichte Hämolyse mit Anämie persistieren. Fallberichte bei anderen hämolytischen Anämien (z.B. Pyruvat-Kinase Mangel) und ITP sind weniger positiv, sodass die nahezu vollständige Splenektomie nicht für andere Erkrankungen empfohlen wird.

6.1.2.2Schulung und Stand-By-Antibiotika-Notfallfalltherapie

Bis zu 84% splenektomierter Individuen sind über das Risiko für schwere Infektionen nach Splenektomie unzureichend aufgeklärt [1291225][47]. Da für die Verminderung der Letalität von Postsplenektomie-Infektionen, die umgehende Behandlung mit einem geeigneten Antibiotikum bei Verdacht auf eine bakterielle Infektion von entscheidender Bedeutung ist, ist die Schulung dieser Patienten (und der versorgenden Ärzte) zur Senkung dieser infektiösen Komplikationen relevant, siehe Tabelle 5.

Tabelle 5: PSS-Frequenz in Anhängigkeit von der Qualität des Patientenwissens [25] 

Patientenwissen

n

PSS- Frequenz (%)

Gut

2 / 142

1,4

Mäßig

3 / 96

3,1

Schlecht

13 / 79

16,5 *

*p<0.01

Es sollte deshalb jeder Patient vom betreuenden Arzt über das Risiko für lebensbedrohliche Infektionen und die Notwendigkeit einer umgehenden empirischen Antibiotikatherapie bei Fieber und Infektionsverdacht aufgeklärt werden. Darüber hinaus sollten Betroffene einen Notfallausweis mit sich führen (Bezugsmöglichkeit für deutschsprachigen Asplenie-Notfallausweis: https://asplenie-net.org/). Allen Patienten sollte erklärt werden, dass im Fall einer schweren Infektion eine schnellst mögliche Antibiotikatherapie, ggf. im Rahmen einer Selbstbehandlung (Stand-by-Antibiotika-Notfalltherapie), lebensrettend sein kann, siehe Tabelle 6. Geeignet für eine frühe präklinische Behandlung sind Amoxicillin-Clavulansäure (Tagesdosis für Erwachsene, 3x12,5 mg/kg KG; für Kinder 3x25 mg/kg KG) oder bei Penicillinallergie Oralcephalosporine oder (mit Einschränkung) Makrolide [12912][47].

Tabelle 6: Prä- und postoperative Maßnahmen, um Komplikationen nach Splenektomie zu verhindern [12] 

Vor oder nach Splenektomie

Empfohlene Maßnahmen

Vor Splenektomie

Patienteninformation bezüglich Risiken

für PSS/OPSI

Ausführliches Arzt-Patienten-Gespräch, Asplenie-Notfallausweis, ggf. Aushändigen von weiterem Informationsmaterial

Impfungen

Impfungen gegen Pneumokokken, Meningokokken, Haemophilus influenzae Typ B, idealerweise wenigstens 14d vor geplanter Splenektomie (siehe Kapitel 6.1.2.5. + Tabelle 8)

Erhöhung der Thrombozytenzahl

Thrombozytenzahl >50x109/L durch Steroide, IVIg od. andere

Nach Splenektomie

Antibiotikaprophylaxe

Postoperative Antibiotika-Prophylaxe (gegen Pneumokokken) bei noch nicht erfolgter Impfung

Stand-by-Antibiotika-Notfalltherapie (‚pill in the pocket‘)

Wenn bei Auftreten von Fieber/Infektionsverdacht keine rasche ärztliche Untersuchung (innerhalb 2-3h) möglich, dann Beginn Amoxicillin-Clavulansäure 3x875/125mg/d p.o.

Thromboseprophylaxe

Frühe Mobilisation, gute Hydratation, frühe Initiierung prophylaktischer Antikoagulation bei Thromboserisiko

Beendigung anderer Therapien

Langsames Ausschleichen Steroide, Absetzen Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten=TPO-Ras bei z.B. ITP

Impfauffrischung

Wiederimpfung gegen Pneumokokken und Meningokokken gemäß der aktuellen Empfehlungen, und saisonale Influenza-Impfung, Ausstellen Asplenie-Notfallausweis falls nicht vorher erfolgt

Regelmäßige Verlaufskontrollen

Bei z.B. Splenektomie bei ITP: WV alle 3 Mon. im 1. Jahr und nicht weniger als 1x/Jahr danach, u.a. auch um Pat. an Vorsichtsmaßnahmen zu erinnern, Schwangerschaft erfordert Reevaluation

6.1.2.3Antibiotikaprophylaxe

Die grundsätzliche Verwendung von Antibiotika zur Vermeidung von PSS ist nicht Evidenz-basiert [47][12] Die Effektivität ist unbekannt, und es existiert kein Konsens, wie lange Antibiotika verwandt werden sollten, bei welchen Subgruppen diese relevant sind und inwieweit eine schlechte Compliance und Resistenzentwicklung den Effekt dieser einschränken. Zudem können Antibiotika zwar das Risiko vermindern, aber PSS nicht komplett verhindern [712].

In einer Cochrane Studie von 2014 wird postuliert, dass Penicillin bis zum 5. Geburtstag bei Sichelzell-Patienten aufgrund der Autosplenektomie sinnvoll ist.26 Dieses wurde von McCavit bestätigt [27]. Es gibt aber Unstimmigkeiten, ob man bei einem Kind, das noch nach dem 5. Geburtstag eine invasive Pneumokokkenerkrankung hatte, Penicillin noch einige Jahre geben soll. In England und Frankreich wird die Prophylaxe von einigen Autoren bis zum 18. Lebensjahr empfohlen. Es ist bisher allgemeiner Konsens, dass Kinder <5 Jahren ein erhebliches Risiko einer PSS unabhängig von der Vorerkrankung haben. Allerdings besteht keine Einigkeit der kanadischen, britischen und amerikanischen Leitlinien darüber, wann die prophylaktische Penicillingabe beendet werden soll.

Aufgrund der unsicheren Datenlage bezüglich Indikation und Dauer wird die Antibiotikaprophylaxe bei Erwachsenen nicht generell empfohlen. Sie ist allerdings bei Erwachsenen mit bereits stattgehabter PSS zu erwägen, da hier ein >10-fach erhöhtes Risiko für ein PSS-Rezidiv besteht, sowie bei Patienten mit gleichzeitig bestehender hämatologischer Erkrankung oder Immundefizienz, bei denen nicht von einem ausreichenden Schutz durch die Pneumokokken-Impfung ausgegangen werden kann oder die zunächst nicht geimpft werden können [28].

Empfohlen für die Antibiotikaprophylaxe wird Penicillin V (Erwachsene 2×1 Mio IE, Kinder 3 Monate-2 Jahre 2 × 125.000 IE, 3-10 Jahre 2 × 250.000 IE, 5 Jahre bis Pubertät 2 × 500.000 IE); bei Penicillinallergie ist niedrig dosiertes Erythromycin (1 x 10 mg/kg KG) eine Alternative. Die Antibiotikaprophylaxe kann für das Intervall mit dem höchsten Risiko für eine PSS bzw. für ein PSS-Rezidiv, d.h. für 1 bis 2 Jahre nach Splenektomie bzw. nach PSS, durchgeführt werden [45712].

Zur Antibiotikaprophylaxe nach subtotaler (nahezu vollständiger) Splenektomie ist die Datenlage unzureichend. Die Autoren finden regelmäßig auch nach subtotaler Splenektomie deutlich erhöhte 'pitted erythrocytes' für Wochen bis Monate und postulieren für diese frühe postoperative Periode eine gestörte Milzfunktion. Für diese Zeit sollte so verfahren werden wie bei totaler Splenektomie, siehe Tabelle 7.

Tabelle 7: Antibiotikaprophylaxe und Stand-by-Antibiotika-Notfalltherapie bei Asplenie/Splenektomie 

Antibiotikaprophylaxe

  • Bei Kindern immer für mind. 3 Jahre nach Splenektomie bzw. bis zum 5. Lebensjahr, bei unzureichender Impfung bzw. unsicherem Impfansprechen (z.B. im Rahmen Chemotherapie) nach individueller Abwägung ggf. länger (Rücksprache mit pädiatrischem Schwerpunktzentrum empfohlen)

  • Nach stattgehabter schwerer/invasiver Pneumokokkeninfektion oder Postsplenektomie-Sepsis (PSS) für 1-2 Jahre

 

Geeignet für Erwachsene:

Penicillin V (Erwachsene 2×1 Mio IE pro Tag) oder Amoxicillin 2x10 mg/kg KG/d, bei Penicillin-Allergie: Roxithromycin 150mg/d od. Erythromycin 1x5mg/kg KG/d

 

Geeignet für Kinder:

Penicillin V (3 Monate-2 Jahre 2 × 125.000 IE, 3-10 Jahre 2 × 250.000 IE, 5 Jahre bis Pubertät 2 × 500.000 IE); bei Penicillin-Allergie: Erythromycin 1x10mg/kg KG/d

Stand-by-Antibiotika-Notfalltherapie

  • Bei Fieber, Schüttelfrost, Krankheitsgefühl, ggf. durch den Patienten einzusetzen, umgehend ärztliche Betreuung und Überwachung notwendig

Geeignet: Amoxicillin/Clavulansäure 3x12,5 mg/kg KG/dp.o.; Kinder: Amoxcillin/Clavulansäure 3x25mg/kg,) bei Penicillin-Allergie: Cefpodoxim, Azithromycin oder Clarithromycin

6.1.2.4Malariaprophylaxe

Bei Reisen in Malaria-Endemiegebiete sollte eine ausführliche Aufklärung in einer reisemedizinischen Beratungsstelle erfolgen. Dabei muss auf die Möglichkeiten der Expositionsprophylaxe wie auch Chemoprophylaxe eingegangen werden, ggf. auch auf Optionen zur Malaria-Stand-by-Therapie [712].

6.1.2.5Infektionsprävention: Impfungen

Für Anfang 2020 wurde die Veröffentlichung der Asplenie-Impfempfehlungen der RKI-Expertengruppe angekündigt, auf diese wird somit bezüglich weiterer Details verwiesen.

Die Impfungen sind bei Kindern jenseits des 6. Lebensjahrs, Jugendlichen und Erwachsenen identisch. Bei elektivem Eingriff sollte spätestens 2 Wochen vor Splenektomie (ansonsten 2 Wochen nach Splenektomie) geimpft werden. Bei aktueller Chemotherapie oder unter immunsuppressiver Medikation sind Impfabstände einzuhalten (z.B. bei Einnahme von ≥10mg Prednisolonäquivalent/Tag für >2 Wochen: Abstand 2-4 Wochen; nach Rituximab-Gabe: Abstand mind. 6 Monate). Dezidierte Empfehlungen einer STIKO-initiierten Expertengruppe sind veröffentlicht [29]. Für die funktionelle Asplenie liegen die meisten Erfahrungen aus den Sichelzellpatientenkohorten vor [30]. Sie können auf die anderen genannten Formen der funktionellen Asplenie übertragen werden.

Pneumokokken: Übereinstimmend wird von der Ständigen Impfkommission beim Robert-Koch-Institut (STIKO) wie auch vom schweizerischen Bundesamt für Gesundheit (BAG) und dem amerikanischen Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) die sequentielle Pneumokokken-Impfung empfohlen [31]. Für eine optimale Impfantwort wird initial der 13-valente Pneumokokken-Konjugatimpfstoff (PCV-13) appliziert (soweit nicht bereits im Kindesalter wiederholt verabreicht). Nach frühestens 2 Monaten wird durch Gabe des 23-valenten Polysaccharidimpfstoffs PSV-23 der Schutz auf weitere Pneumokokken-Kapseltypen ausgeweitet, siehe Tabelle 8. Patienten, die als erste Impfung PSV-23 erhalten haben, werden mit einer Dosis PCV-13 frühestens nach 12 Monaten geimpft [57][3234].

Haemophilus influenzae: Die Kolonisierungraten mit H. influenzae Typ b bei Kindern und in der Allgemeinbevölkerung sind seit der Einführung des Kapsel-Konjugatimpfstoffs 1990 deutlich gefallen. Die Bedeutung von invasiven H. influenzae-Infektionen als Komplikation nach Splenektomie ist unklar.34 Auch ohne Impfung werden im Laufe des Lebens durch Erregerkontakt protektive Antikörpertiter erworben, die jedoch mit zunehmendem Alter wieder abfallen. Sollte ein Kind ungeimpft sein, wird im Rahmen einer Splenektomie oder der Neudiagnose einer funktionellen Asplenie die umgehende (Nach)-Impfung gegen H. influenzae Typ b empfohlen. Bei Erwachsenen sind die Meinungen unterschiedlich. Die STIKO empfiehlt die (einmalige) Impfung im Rahmen einer Splenektomie, das BAG empfiehlt sie nicht. Eine Auffrischimpfung wird nicht empfohlen [31].

Meningokokken: Sowohl von der STIKO als auch der BAG wird eine Impfung mit MCV-ACWY empfohlen [31]. Aufgrund des schlechteren Ansprechens wird bei Asplenie von BAG und ACIP eine zweimalige Impfung mit MCV-ACWY innerhalb von 2 Monaten empfohlen wird [29][3537]. Zudem sollen im Fünfjahresabstand weitere Auffrischungen erfolgen. In Deutschland ist ein MCV-ACWY Impfstoff (Nimenrix®) ab dem Alter von 6 Wochen, ein zweiter (Menveo®) ab einem Alter von 2 Jahren zugelassen.

In Deutschland werden ca. 65% der invasiven Meningokokken-Erkrankungen durch Erreger der Serogruppe B verursacht. Die STIKO rät bei Asplenikern bislang zu einer individueller Risikoabschätzung. Die Autoren dieser Leitlinie empfehlen, wie auch das US-amerikanische ACIP, eine komplette Grundimmunisierung mit entweder Bexsero® (zweimalige Gabe) oder Trumenba® (dreimalige Gabe), siehe Tabelle 8 [29][3537].

Influenza: Auch wenn es keine klare Impfempfehlung für Splenektomie-Patienten für Influenza-Impfungen gibt, sollte eine jährliche Impfung erfolgen. Die Gründe liegen in dem hohen Risiko für Sekundärinfektionen durch Pneumokokken, die bei Influenza-Erkrankungen auftreten können [738].

Besondere Impfempfehlungen nach allogener und autologer Stammzelltransplantation: Die Impfantwort bei allogen- und autolog-stammzelltransplantierten Patienten ist insbesondere in den ersten Monaten nach Transplantation deutlich eingeschränkt. Ausführliche Empfehlungen zu Impfungen nach allogener und autologer Stammzelltransplantation bei Kindern und Jugendlichen bzw. Erwachsenen werden in Kürze veröffentlicht [39]. Grundsätzlich sollen nach Stammzelltransplantation erneute Grundimmunisierungen erfolgen. In Abwesenheit einer Graft-versus-Host-Disease (GvHD) können Totimpfstoffe ab 6 Monate nach Stammzelltransplantation verabreicht werden. Ausnahmen stellen der Pneumokokken-Konjugatimpfstoff PCV-13 und (falls saisonal bedingt) die Influenza-Impfung dar, die ab 3 Monate nach Stammzelltransplantation verabreicht werden können (dann Start einer PCV-13 Grundimmunisierung mit 3 Gaben, zudem zweimalige Influenza-Impfung im Abstand von 4 Wochen [zweimalige Influenza-Impfung nur im ersten Jahr nach Transplantation]). Lebendimpfstoffe können ab 24 Monate nach Stammzelltransplantation verabreicht werden. Während des Intervalls bis zur 1. Impfung und bei chronischer Graft-versus-Host-Disease (GvHD) sollte eine prophylaktische Antibiotikagabe erfolgen [40]. Die Impftiter für Pneumokokken und Haemophilus influenzae lassen sich steigern, wenn sowohl Stammzellspender und -empfänger geimpft werden [7313541].

Tabelle 8: Impfplan bei Asplenie/Splenektomie gemäß STIKO-initiierter Expertengruppe (deutsche Impfempfehlung) 

Alter

Grundimmunisierung

Erste Auffrischungsimpfung

Weitere Auffrischungsimpfungen

Pneumokokken – sequentielle Impfung

 

 

2 Mo - 5 J.

gemäß Impfkalender STIKO (3 x PCV-13)

PSV-23 (nach 6-12 Mon., frühestens ab Alter von 2 J.)

PSV-23 (alle 6 J.)*

≥6 J. u. Erwachsene**

1 x PCV -13

PSV-23 (nach 2-6 Mon.)

PSV-23 (alle 6 J.)*

Meningokokken-Serotypen ACWY

 

 

 

2-11 Mon.

2 x MCV-ACWY+ (Abstand 2 Mon.)

MCV-ACWY+ (im Alter von 12 Mo.)

MCV-ACWY (alle 5 J.)

≥ 1 J. und Erwachsene

1x MCV-ACWY+

MCV-ACWY+ (nach 2 Mo.)

MCV-ACWY (alle 5 J.)

Meningokokken-Serotyp B*

 

 

 

2 - 5 Mon.

3 x Men-B (Abstand 1 Mon.)

Men-B‡ (nach 12 Mo.)

Men-B alle 5 J. erwägen

6 Mo. - 10 J.

2 x Men-B (Abstand 2 Mon.)

Men-B‡ (Abstand 12Mo.)

Men-B alle 5 J. erwägen

≥10 J. u. Erwachsene

2 x Men-B (Abstand 2 Mon.)

Men-B (Abstand 4 Mo.)‡‡

Men-B alle 5 J. erwägen

Haemophilus influenzae

 

 

 

2 Mon. - 5 J.

Grundimmunisierung laut Empfehlungen/Impfkalender der STIKO

≥ 6 J.

Einmalige Impfung mit HiB-Konjugatimpfstoff (HiB-Mono)

 

Influenza (Grippe)

 

 

 

≥ 2 J.

Saisonale Influenza-Impfung mit tetravalentem Influenza-Totimpfstoff (bzw. von WHO/STIKO empfohlener Antigenkombination)

 

* Notwendigkeit von PCV-13 Wiederauffrischung derzeit noch unklar;
** Generell gilt, dass Patienten, die mit PSV-23 vorgeimpft sind, PCV-13 erst in einem Abstand von 12 Monaten erhalten sollen;
+ Zulassung beachten: Nimenrix® ab vollendeter 6. Lebenswoche; Menveo® ab vollendetem 24. Lebensmonat;
Zulassung beachten: Bexsero® ab Alter von 2 Monaten, Trumenba® ab 10J. einsetzbar;
‡‡ erforderlich nur für Trumenba® zu Komplettierung Grundimmunisierung
PCV-13: 13-valenter Pneumokokken-Konjugatimpfstoff (Prevenar-13®); PSV-23: 23-valenter Pneumokokken-Polysaccaridimpfstoff (Pneumovax®); MCV-C: Meningokokken-Konjugatimpfstoff Serotyp C (NeisVac-C®, Menjugate®); MCV-ACWY: Meningokokken-Konjugatimpfstoff Serotyp A, C, W, Y (Menveo®, Nimenrix®); Men-B: Meningokokken-Proteinimpfstoff Serotyp B (Bexsero®, Trumenba®); HiB: Haemophilus-influenzae Typ B-Konjugatimpfstoff (ACT-HiB®, Hiberix®).

Details und Aktualisierungen unter www.asplenie-net.org/

6.1.2.6Asplenie/Hyposplenismus im Kontext SARS-CoV-2-Pandemie

Im Zusammenhang mit dem Auftreten des neuartigen Coronavirus (SARS-CoV-2) gilt nach derzeitigem Wissensstand (April 2020), dass mit fehlender Milz bzw. eingeschränkter Milzfunktion kein erhöhtes Risiko für eine Coronavirus-Infektion einhergeht. Darüber hinaus liegen bislang keine Berichte vor, dass es bei Asplenie/Hyposplenie zu schwereren Verläufen einer SARS-CoV-2-Infektion kommt. Die Impfempfehlungen bleiben unverändert bestehen. Auch das Vorgehen bei Erkrankungssymptomen sowie die Empfehlung zur Stand-by-Antibiotika-Notfalltherapie bleiben unverändert. Weitere Informationen finden sich in der Onkopedia Leitlinien Coronavirus-Infektion (COVID-19) bei Patienten mit Blut- und Krebserkrankungen.

6.2Thrombosen

Eine weitere potentiell auftretende Komplikation nach Splenektomie ist das Risiko von Thrombosen des Venensystems im Bereich der unteren und oberen Hohlvene und der stromaufwärts liegenden großen Venen [3713].

6.2.1Inzidenz

Das venöse Thromboembolie (VTE)-Risiko wird nach Splenektomie als 3-fach erhöht gegenüber der Normalbevölkerung angegeben. Da VTE-Ereignisse mit Langzeitfolgen, wie pulmonaler Hypertonie und Mortalität verbunden sind, müssen splenektomierte Patienten somit genau bezüglich VTEs kontrolliert werden [3]. Das Risiko thromboembolischer Ereignisse und PAH variiert in Anhängigkeit von der zur Splenektomie führenden Erkrankung und ob diese Erkrankung mit einer intravaskulären Hämolyse assoziiert ist (Tabelle 9), die als thromboembolische Komplikationen am häufigsten nach Splenektomie bei Thalassämie intermedia (TI) beobachtet werden.

Tabelle 9: Fehlen intravasaler Hämolyse und Milzfunktion  

Pathophysiologischer Zustand

Beispiel

Risiko für vaskuläre Komplikationen

Keine Hämolyse oder Splenektomie

  • Normalperson

Normal

Hämolyse mit intakter Milz

  • Hereditäre Spärozytose

  • Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase Mangel

  • ß-Thalassämie

  • Andere chron. hämolyt. Anämien

Normal oder vermindert

Splenektomie ohne Hämolyse

  • Hereditäre Sphärozytose

  • Immun-Thrombopenische-Purpura

  • Trauma

Erhöht bis normal

Splenektomie und Hämolyse

  • Thalassämie intermedia

  • Hgb E/ß-Thalassämie

  • Sichelzellerkrankung

  • Hereditäre Stomatozytose

  • AIHA

  • Pyruvatkinase Mangel [42]

Deutlich erhöht

In einer großen Analyse an 8.860 Patienten mit TI lag die Prävalenz thromboembolischer Ereignisse bei 4%, die die meisten Patienten (94%) nach Splenektomie aufwiesen [43]. Die Rate thromboembolischer Komplikationen bei anderen hämatologischen Erkrankung ist weniger gut untersucht, siehe Tabelle 10 [371315].

Tabelle 10: Zusammenfassung der Evidenzstärke vaskulärer Komplikationen nach Splenektomie bei verschiedenen hämatologischen Erkrankungen [15] 

Medizinischer Zustand

Berichtete vaskuläre Komplikation

Evidenzstärke

Thalassämie

Arteriothrombose

Große multizentrische Analysen

Individuelle Fallberichte od. kleinere Serien/Analysen

DVT oder PE

Große multizentrische Analysen

Retrospektive Übersichtsarbeiten

Individuelle Fallberichte und kleinere Serien/Analysen

PAH

Querschnittsstudien

Sichelzellerkrankung

Arteriothrombose

Große prospektive Kohorte (Schlaganfall)

DVT oder PE

Nationale Datenbankregister

PAH

Prospektive Kohorte

Hereditäre Sphärozytose

Arteriothrombose

Querschnittsstudien

Individuelle Fallberichte

DVT oder PE

Querschnittsstudie

Individuelle Fallberichte

PAH

Fallkontrollstudien

Individuelle Fallberichte

Hereditäre Stomatozytose

Arteriothrombose

Individuelle Fallberichte

DVT oder PE

Kleine Fallserien

Individuelle Fallberichte

PAH

Kleine Fallserien

Individuelle Fallberichte

Andere Aspleniezustände

Arteriothrombose

Fall-Kontroll-Studie

Individuelle Fallberichte

DVT oder PE

Fall-Kontroll-Studie (Autopsie)

Bevölkerunsbasierte Prävalenzstudie

Individuelle Fallberichte

PAH

Fallkontrollstudien

Individuelle Fallberichte

6.2.2Thromboseprophylaxe

Die Empfehlungen sind nicht eindeutig. Sie gelten nur für den Milzverlust, während bei funktioneller Asplenie ein erhöhtes Thromboserisiko weniger gut bekannt ist [3713]. Pfortaderthrombosen treten häufiger bei Patienten mit myeloproliferativen Neoplasien und Zirrhose auf. Eine thromboembolische Prophylaxe wird - außer einer perioperativen nieder-molekularen Heparingabe - nicht generell empfohlen. Bei Entwicklung einer signifikanten Thrombozytose wird von einigen Autoren eine kürzere Plättchenaggregationshemmung empfohlen. Bei Thrombosen der Pfortader oder V.cava-System ist z.B. eine Warfarin-Antikoagulation für 3-6 Monate notwendig [1].

Perioperativ und postoperativ: Niedermolekulares Heparin entsprechend den Empfehlungen für abdominelle Eingriffe. Fortführung bis zur vollständigen Mobilisation.

Weiterbehandlung mit Azetylsalizylsäure, Warfarin bzw. niedermolekularem Heparin: Da eine Erhöhung von Thrombosen im arteriellen System nicht belegt ist, ebenso wenig, wie die Wirkung von ASS bei Risikopatienten für portale Thrombosen, sind die Meinungen kontrovers. Die nach Splenektomie oft erhöhte Thrombozytenzahl ist kein eigener Risikofaktor. Pfortaderthrombosen sind häufiger bei sehr großen Milzen, in einer Arbeit bei Thrombozytose >600–1000 Tsd/µl [23] und bei thrombophiler Diathese. Einige Übersichten empfehlen eine Behandlung mit ASS 100 mg oder Warfarin täglich für bis zu einem Jahr nach Splenektomie, um eine geringe Thromboserate zu erreichen [44]. Insbesondere bei Kindern ist die Gefahr thromboembolischer Komplikationen nach Splenektomie schlecht dokumentiert und wahrscheinlich deutlich seltener als bei Erwachsenen.

Eine retrospektive Studie von 297 splektomierten Patienten, die 40mg Enoxaparin 12h nach operativen Eingriff bis zur Entlassung erhielten (n=98) gegenüber solchen, bei denen eine verlängerte Enoxaparingabe 2-4 Wochen nach der Entlassung noch fortgesetzt wurde (n=116), zeigte thromboembolische Komplikationen bei 7.7%, inklusive 5.4% mit portal-splenischer mesenterischer Venenthrombose (PSMVT), 1.7% Lungenarterienembolien und 0.7% tiefe Beinvenenthrombosen. Eine längere Operationszeit (405 vs. 273 Minuten, p=0.03) war unabhängig mit PSMVT verbunden; allerdings eine Postsplenektomie-auftretende Thrombozytose nicht signifikant mit Thrombosen (p=0.41) assoziiert. Die Gesamt-Thromboserate war deutlich geringer bei verlängerter gegenüber kürzerer Thromboprophylaxe (3.4% vs. 10.5%, p=0.02), so dass eine solche bei Risikopatienten von den Autoren propagiert wird, bis randomisierte Studien zusätzliche Risikofaktoren und optimale Prophylaxis-Strategien darlegen [13].

Da die Prognose von Pfortaderthrombosen durch sofortige Behandlung mit Heparin und später mit oralen Antikoagulanzien verbessert wird bzw. Thromboembolien nicht immer symptomatisch verlaufen müssen, ist im 1. Jahr nach Splenektomie die Überwachung von Risikopatienten mittels Doppler-Ultraschall-Diagnostik und Bestimmung der D-Dimere zu erwägen [3713]. Patienten und ihre betreuenden Ärzte sind auf die Symptome einer Pfortaderthrombose aufmerksam zu machen, so dass eine sofortige Diagnostik bei frühen (meist unspezifischen Symptomen) erfolgen kann.

7[Kapitel nicht relevant]

8Kontrollen/Verlaufsuntersuchungen

Zukünftig erscheint relevant, dass thromboembolische Risiken nach Splenektomie bei Personen ohne weiterbestehende Hämolyse (z.B. hereditäre Sphärozytose, ITP und Trauma) besser bezüglich der Rolle der Milzfunktion und hinsichtlich vaskulärer Hämostase definiert wird [15]. Pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) bei Personen mit reduzierter oder fehlender Milzfunktion, die unbehandelt bleibt, zeigt hohe Mortalitätsraten, kann aber auf neue Therapeutika (Kalziumantagonisten, Prostanoide, Endothelin-Rezeptor-Antagonisten, Natriumoxide, Phosphodiesterasehemmer und operative Interventionen) ansprechen [45]. Größere Kenntnis über die Prävalenz, das Alter und relevante Risikofaktoren für PAH und anderer vaskulärer Komplikationen nach Splenektomie sollten zudem bei Patienten mit hereditärer Sphärozytose, ITP, AIHA und anderen Konditionen, bei denen eine Splenektomie vorteilhaft erwogen wird, untersucht werden. Wenn Risikofaktoren bzw. Biomarker für Thrombosen und PAH bzw. arterieller oder venöser Gefäßverschlüsse identifiziert wären, können Patienten zudem hinsichtlich des Monitorings und der Durchführung thromboembolischer Prophylaxen besser beraten werden und Evidenz-basierter einer kurzen oder dauerhaften Thromboseprophylaxe zugeführt werden [3713]. Etliche Autoren empfehlen die kurzfristige oder länger-andauernde Thromboembolieprophylaxe insbesondere bei Thalassämie-Patienten [144647].

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  44. Bai D-S, Xia B-L, Zhang C, et al.: Warfarin versus aspirin prevents portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy and azygoportal disconnection: A randomized clinical trial. Int J Surg 64:16-23, 2019. DOI:10.1016/j.ijsu.2019.02.018

  45. Kim D, George MP: Pulmonary Hypertension. Med Clin North Am 103:413–423, 2019. DOI:10.1016/j.mcna.2018.12.002

  46. Taher AT, Weatherall DJ, Cappellini MD: Thalassaemia. Lancet 391:155–167, 2018. DOI:10.1016/S0140-6736(17)31822-6

  47. Taher AT, Cappellini MD. How I manage medical complications of β-thalassemia in adults. Blood 132:1781–1791, 2018. DOI:10.1182/blood-2018-06-818187

10Aktive Studien

11[Kapitel nicht relevant]

12[Kapitel nicht relevant]

13[Kapitel nicht relevant]

15[Kapitel nicht relevant]

16Anschriften der Verfasser

Prof. Dr. med. Monika Engelhardt
Universitätsklinik Freiburg
Medizinische Klinik I
Hämatologie/Onkologie
Hugstetterstr. 55
79106 Freiburg
Prof. Dr. med. Stefan Eber
Schwerpunktpraxis Pädiatrische
Hämatologie/Onkologie und
Kinderklinik der TU München
Waldfriedhofstr. 738
81377 München
Prof. Dr. med. Ulrich Germing
Universitätsklinikum Düsseldorf
Klinik für Hämatologie, Onkologie und Klinische Immunologie
Moorenstr. 5
40225 Düsseldorf
PD Dr. Markus Schmugge Liner
Universitäts-Kinderklinik Zürich
Pädiatrische Hämatologie FMH, FAMH
Steinwiesstr. 75
CH-8032 Zürich
Prof. Dr. med. Siegbert Rieg
Universitätsklinikum Freiburg
Klinik für Innere Medizin II
Department Innere Medizin
Hugstetter Straße 55
79106 Freiburg im Breisgau

17Offenlegung potentieller Interessenkonflikte

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