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Onkopedia Leitlinien
Fertilitätserhalt
Erstellung der Leitlinie
Autorinnen und Fachgesellschaften
1Zusammenfassung
Eine onkologische Behandlung oder allogene Blutstammzelltransplantation kann die Fertilität der Betroffenen einschränken. Die meisten Patienten und Patientinnen (Pat.) wünschen sich nach überstandener Erkrankung eigene Kinder. Dafür stehen fertilitätserhaltende Maßnahmen zur Verfügung. Unter bestimmten Voraussetzungen sind diese Maßnahmen Kassenleistung. Über Risiken und Behandlungsmöglichkeiten einer Fertilitätsschädigung muss vor Therapiebeginn und auch in der Nachsorge wiederholt aufgeklärt werden. Auch darüber, dass die Nachkommen junger Betroffener nach Krebs kein erhöhtes Risiko für nicht-hereditäre onkologische Erkrankungen und Fehlbildungen haben, auch nicht nach künstlicher Befruchtung. Pat. können so in ihrer Familienplanung unterstützt und unnötige Sorgen vermieden werden.
2Einführung
In Folge einer Tumortherapie, also einer Chemotherapie, Strahlentherapie beziehungsweise gonadalen Operation, oder einer Blutstammzelltransplantation aufgrund einer benignen oder malignen Erkrankung, kann eine Einschränkung der Ovarialfunktion bis hin zum Ovarialversagen bei Mädchen/Frauen oder eine Azoospermie bei Jungen/Männern auftreten.
2.1Infertilitätsrisiko
Das Risiko der Infertilität ist abhängig von der erwarteten Infertilitätsrate als gering (<20%), intermediär (21-80%) oder hoch (>80%) einzustufen [14]. Zu den Risikofaktoren für eine permanente Infertilität zählen:
Alter zum Zeitpunkt der Therapie
Art der Therapie
Intensität der Therapie
So kann insbesondere eine Therapie mit hochdosierten Alkylanzien (z.B. Procarbazin bei Patienten und Busulfan bei Patientinnen), eine Strahlentherapie und/oder Operation im Bereich des Hodens bei Patienten oder des kleinen Beckens (Ovarien/Uterus) bei Patientinnen die Fertilität beeinträchtigen [35]. Während bei Jungen/Männern ab 4 Gray testikulärer Bestrahlungsdosis mit Infertilität zu rechnen ist, geht man bei Mädchen/Frauen von einer altersabhängigen ovariellen Bestrahlungsdosis aus: 10 Gray präpubertär, 8 Gray postpubertär und 6 Gray ab einem Alter von 25 Jahren [52]. Zusätzlich kann ein durch die Substitution mit Gonadotropinen behandelbarer hypogonadotroper Hypogonadismus nach einer kraniellen Bestrahlung mit einer Dosis ab 30 Gray auftreten [30]. Einen Überblick über gonadotoxische Chemotherapeutika und die jeweiligen kumulativen Schwellendosen geben die sich derzeit in Überarbeitung befindliche S2k Leitlinie [3] zur Fertilitätserhaltung bei onkologischen Therapien sowie weitere Arbeiten [1, 8, 18, 32, 40].
Pat. bzw. deren Vorsorgebevollmächtigte bei denen eine gonadotoxische Therapie geplant ist, haben deshalb Anspruch auf eine Beratung zum individuellen Risiko einer Fertilitätsstörung sowie zu fertilitätserhaltenden Maßnahmen. Hierbei sind unterschiedliche Faktoren wie beispielsweise die Prognose der Erkrankung, der Allgemeinzustand und das Alter der Betroffenen, die zur Verfügung stehende Zeit bis zum Therapiebeginn, die Intensität der geplanten Therapie sowie vor allem patientenseitige Wünsche zu berücksichtigen [12].
Zusätzlich sollte bei hormonsensiblem Mammakarzinom auch die Therapiedauer einer adjuvanten endokrinen Therapie Berücksichtigung finden, da sich durch diese das Eintreten einer möglichen Schwangerschaft verzögern kann. Neuesten Daten zufolge ist die Unterbrechung der endokrinen Therapie für die Umsetzung der Familienplanung möglich und scheint nicht mit einer Verschlechterung der Prognose einherzugehen [45]. Besteht eine fehlende Aussicht auf Heilung und wird ein palliatives Therapiekonzept verfolgt, sollte eine realistische beziehungsweise strenge Indikationsstellung erfolgen, um keine unrealistischen Erwartungen bei den Betroffenen zu wecken.
2.2Finanzierung
Nach aktueller Gesetzeslage und G-BA Beschlüssen sind bei Patientinnen die Kryokonservierung von Eizellen bei über 18-Jährigen und die Kryokonservierung von Ovargewebe ab der Pubertät sowie die dazugehörenden Maßnahmen im Rahmen gonadotoxischer Therapien Kassenleistung. Bei männlichen Patienten sind die Kryokonservierung von Hodengewebe und Samenzellen ab der Pubertät Kassenleistung.
2.3Nachkommengesundheit
Die meisten Kinder von Langzeitüberlebenden werden eutroph und zum Geburtstermin geboren, auch nach einer künstlichen Befruchtung (v. a. seitdem nicht mehr drei sondern nur noch ein bis zwei befruchtete Eizellen übertragen werden und somit die mit entsprechendem Risiko behafteten Mehrlingsschwangerschaften seltener geworden sind). Ebenso zeigt sich kein erhöhtes Risiko für (nicht-hereditäre) Krebserkrankungen oder Fehlbildungen [13] bei den Nachkommen. Zudem ist in der Regel ein unkomplizierter Geburtsverlauf zu erwarten [31, 45]. Auch ehemalige Krebspatientinnen sollten, sofern möglich, zum Stillen ermutigt werden, um von den Vorteilen des Stillens für Mutter und Kind zu profitieren. Teilweise kann nach thorakaler Bestrahlung die Laktation eingeschränkt sein.
3Prävalenz der therapieassoziierten Fertilitätsstörungen
Etwa ein Drittel der Langzeitüberlebenden einer Krebserkrankung im Kindes- und Jugendalter sind im Erwachsenenalter von einer Unfruchtbarkeit betroffen. Erhielten die Betroffenen eine Stammzelltransplantation steigt die Rate einer Infertilität auf über zwei Drittel an. Eine Unfruchtbarkeit nach Stammzelltransplantation tritt hierbei im Median nach 2,5 Jahren auf, wodurch das reproduktive Zeitfenster drastisch verkürzt ist [46].
4Pathogenese
Zum Zeitpunkt der Geburt enthalten die Ovarien etwa eine Million nicht erneuerbare Primordialfollikel, deren Anzahl physiologisch mit zunehmendem Lebensalter abnimmt. Dementsprechend geht die Reduktion der ovariellen Reserve mit einem Fertilitätsverlust einher. In Abhängigkeit von den verwendeten Chemotherapeutika bzw. einer Bestrahlung des Beckens kann es unter bzw. kurz nach der onkologischen Therapie zum akuten Versagen der ovariellen Funktion (Acute Ovarian Failure) kommen oder zu einer prämaturen Ovarialinsuffizienz (Premature Ovarian Failure, POF), also zu einem frühzeitigen Eintritt der Menopause vor dem 40. Lebensjahr nach einer Zeit der scheinbar ungestörten Ovarialfunktion. Eine transiente Amenorrhoe kann bis zu einem Jahr nach onkologischer Therapie persistieren. Bei Männern ist die transiente Infertilität eine häufige Nebenwirkung onkologischer Therapie. Sie kann bis zu zwei Jahre nach Therapieende persistieren, in Abhängigkeit von der Art der Behandlung jedoch auch irreversibel sein. Zudem kann eine Schädelbestrahlung durch die Beeinträchtigung der Hypothalamus-Hypophysen-Achse mit einem daraus resultierenden Mangel an Gonadotropin-Releasing-Hormon zu einem Hypogonadismus führen [30].
5Klinisches Bild
5.1Ovarialinsuffizienz
Zum Symptomkomplex der Ovarialinsuffizienz gehören klimakterische Beschwerden wie Hitzewallungen, Schweißausbrüche sowie Stimmungsschwankungen mit Gereiztheit und Nervosität. Die Menstruationsanamnese stellt ebenfalls einen wichtigen klinischen Parameter dar. Zyklusunregelmäßigkeiten können in diesem Kontext auf eine beginnende Ovarialinsuffizienz hinweisen.
5.2Hypogonadismus bei Männern
Der Hypogonadismus beim Mann kann mit vermehrter Antriebslosigkeit und Müdigkeit bis hin zu depressiver Verstimmung einhergehen. Weitere Symptome sind ein Verlust der Muskelmasse, die Abnahme der Libido, Erektionsstörungen, Infertilität, Zunahme des Bauchfetts sowie ein Rückgang der Körper- und Schambehaarung.
6Diagnostik
Frauen: Am besten geeignet zur Bestimmung des ovariellen Follikelpools ist die Kombination aus der Serumbestimmung des Anti-Müller Hormons (AMH, erniedrigt bei POF) [49] und des FSH-Wertes (erhöht bei POF). Bei Auffälligkeiten sollte dies nach 4-6 Wochen kontrolliert werden und ggf. Veranlassung zur Überweisung an einen Reproduktionsmediziner sein. Bei wiederholt auffälligen Werten muss geklärt werden ob fertilitätserhaltende Maßnahmen oder eine Hormonersatztherapie indiziert sind. Es gibt allerdings keine Möglichkeit, mittels des AMH-Wertes oder anderer Serum-Hormonwerte sichere Aussagen zur beginnenden Fertilitätsschädigung der Frau zu treffen. Eine ergänzende Bestimmung des antralen Follikelpools (und somit der Eizellreserve) ist auch sonographisch möglich, ist jedoch Untersucher-abhängig.
Männer: Im Ejakulat sollten die Spermienkonzentration, -motilität und –morphologie beurteilt werden. Auch wenn das Spermiogramm den Goldstandard in der Fertilitätsdiagnostik eines Mannes darstellt, ist dies eine Momentaufnahme und sollte bei Auffälligkeiten nach 8-10 Wochen wiederholt werden. Dies ist bei der Beratung über Verhütungsmaßnahmen zu berücksichtigen.
7Fertilitätserhaltende Maßnahmen bei Frauen
Zum Erhalt der Fertilität im Rahmen einer Tumortherapie bzw. für ein reproduktives Zeitfenster nach der Therapie stehen verschiedene Maßnahmen zur Verfügung. Die Wahl der geeigneten Methode ist abhängig von:
Art der onkologischen Therapie,
Zeitfenster bis zum erforderlichen Beginn der onkologischen Therapie,
Wahrscheinlichkeit für eine ovarielle Metastasierung,
Partnerstatus,
Alter der Patientin,
Patientinnenwunsch.
Alle Patientinnen mit potentiell gonadotoxischer Therapie sollen eine Aufklärung zu ihrem individuellen Fertilitätsrisiko und prophylaktischen Maßnahmen erhalten. Dieses erste Gespräch wird entsprechend des GBA-Beschlusses durch den betreuenden Facharzt/Onkologen geführt. Sofern es die Therapiesituation der Patientin erlaubt, und bei entsprechendem Wunsch fertilitätserhaltende Maßnahmen zu ergreifen, sollten die Patientinnen vor Einleitung der gonadotoxischen Therapie in einem reproduktionsmedizinischen Zentrum mit Erfahrungen auf dem Gebiet der Onkofertilität vorgestellt werden. Dazu hat sich in Deutschland, Österreich und der Schweiz seit 2006 ein Netzwerk für fertilitätsprotektive Maßnahmen unter Chemo- und Strahlentherapie etabliert [32]. Zum Fertilitätserhalt können die nachfolgenden Verfahren zur Anwendung kommen.
7.1Ovariopexie – Transposition der Ovarien
Die Follikel sind hoch strahlensensitiv. Hierbei ist das postpubertäre Ovar strahlensensitiver als das präpubertäre. Bei kombinierter Radiochemotherapie ist das zusätzliche Schädigungsrisiko durch die Zytostatika bei der Entscheidung bezüglich fertilitätserhaltender Maßnahmen zu berücksichtigen. Bei einer geplanten Bestrahlung des kleinen Beckens unter Einschluss der Ovarien kann deren Funktion durch chirurgische Verlagerung nach kraniolateral, d. h. aus dem Strahlenfeld, geschützt werden, sofern dies medizinisch vertretbar ist. Wenn möglich, sollte die Ovariopexie minimal invasiv als Laparoskopie oder im Rahmen einer offenen Tumoroperation durchgeführt werden. Aufgrund der Streustrahlung kann die Kombination dieser Maßnahme mit der Entnahme von Ovargewebe zur Kryokonservierung erwogen werden. In einer Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass die ovarielle Funktion nach einer Ovariopexie bei 88,6% der Patientinnen erhalten blieb [11].
7.2Kryokonservierung von fertilisierten und unfertilisierten Oozyten
Die Kryokonservierung von Oozyten erfordert aufgrund der zuvor notwendigen ovariellen Stimulation mit Gonadotropinen ein Zeitfenster von circa 2 Wochen vor Beginn der onkologischen Therapie. Die Entnahme, Kryokonservierung und Lagerung von Keimzellen und Keimzellgewebe im Rahmen einer gonadotoxischen Behandlung ab der Pubertät ist seit 2021 in Deutschland Kassenleistung. Aktuell ausgenommen ist die Kostenübernahme der zur Eizellstimulation verwendeten Hormone vor dem 18. Lebensjahr [5, 6]. Hierbei kann die Stimulation gemäß neuer Stimulationsprotokolle zyklusunabhängig begonnen werden [33, 51]. Das Auftreten eines ovariellen Überstimulationssyndroms (= OHSS), welches eine Verschiebung des Beginns der Chemotherapie notwendig macht, ist selten.
Nach hormoneller Stimulation erfolgt die Gewinnung von Eizellen mittels transvaginaler, ultraschallgestützter Follikelpunktion. Hierbei ist zu beachten, dass sowohl die Anzahl als auch die Qualität der gewonnenen Eizellen ab dem 35. Lebensjahr aufgrund der altersbedingten Reserve sinkt. Bei Patientinnen mit festem Partner besteht die Möglichkeit der In-vitro-Fertilisation (IVF) oder intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) mit anschließender Kryokonservierung fertilisierter Eizellen, allerdings können diese später nur mit dem Einverständnis beider Partner verwendet werden. Eine aktuell bevorzugte Alternative ist die Kryokonservierung von nicht fertilisierten Oozyten. Mit Einführung der ultraschnellen Einfriertechniken (Vitrifikation) ist die Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen fast so effektiv wie die von fertilisierten Oozyten möglich. Die Überlebensrate unfertilisierter Oozyten liegt bei der Vitrifikation bei nahezu 100% [42]. Die kumulative Lebendgeburtenrate nach IVF beläuft sich auf 41 % [16]. Diese Methode kann auch bei Östrogen-empfindlichen malignen Erkrankungen, z.B. Hormonrezeptor(HR)-positivem Mammakarzinom, angewandt werden. Einer aktuellen Metaanalyse zufolge ist dies nicht mit einer Verschlechterung der Prognose assoziiert [2]. Die Stimulation soll hier in Begleitung einer antihormonellen Behandlung erfolgen. In den meisten publizierten Studien wurde hierfür der Aromataseinhibitor (AI) Letrozol, verabreicht [48].
Die Methode eignet sich jedoch nicht für präpubertäre Mädchen. In solchen Fällen könnte die In-vitro-Reifung von unreifen Oozyten (IVM), welche in vivo oder ex-vivo aus Ovargewebe vor einer Kryokonservierung entnommen wurden, eine Option sein. Die transvaginale Entnahme von unreifen Oozyten ohne vorherige Stimulation mit anschließender in vitro Reifung und nachfolgender Kryokonservierung ist weniger erfolgreich als die Entnahme von in vivo gereiften Oozyten. Dennoch wurden Einzelfallberichte mit erfolgreichen Schwangerschaften und Geburten publiziert [24, 47].
7.3Kryokonservierung von Ovarialgewebe
Die Entnahme und Kryokonservierung von ovariellem Gewebe stellt eine vielversprechende Methode der Fertilitätsprotektion dar [38]. Die potentielle Re-Übertragung von malignen Zellen, insbesondere bei Leukämiepatientinnen aber auch bei soliden Tumoren, muss jedoch bedacht werden. So waren bei 1,3% (5/391) der Patientinnen mit einer malignen hämatologischen Erkrankung im Ovargewebe vor der Kryokonservierung lichtmikroskopisch maligne Zellen nachweisbar [22]. Dementsprechend wir die Transplantation von kryokonservierten Ovarialgewebe aktuell nicht empfohlen, wenn eine Kontamination des Gewebes mit malignen Zellen nicht ausgeschlossen werden kann. Zudem wird aufgrund der mit dem Alter abnehmenden ovariellen Reserve wird diese fertilitätserhaltende Maßnahme nur für Frauen bis zu einem Alter von 35-38 Jahren empfohlen. Die Planung und Durchführung erfordert eine enge interdisziplinäre Abstimmung und meist ca. 2 Tage. Die Maßnahme ist unabhängig von einem Partner. Die Gewinnung des Ovarialgewebes kann minimal invasiv im Rahmen einer Laparoskopie durch unilaterale Ovarektomie oder eine partielle Ovarektomie erfolgen. Die Menge des zu entnehmenden Gewebes richtet sich dabei nach der Wahrscheinlichkeit des Verlustes aller Eizellen bzw. bei Säuglingen und Kindern auch nach dem Patientenalter. Nach Entnahme wird das Gewebe direkt kryokonserviert [20]. Einer weiteren Studie zufolge konnte in allen Patientinnen (n=5) 12-20 Wochen nach der Transplantation eine zeitweise Erholung der ovariellen Funktion nachgewiesen werden [28], was insbesondere auch die endokrinologische Situation der Patientin verbessert. Weltweit sind bereits Berichte von über 200 Geburten nach Kryokonservierung und orthotoper Transplantation der kortikalen Eierstockgewebe publiziert worden [23]. Diese Methode ist besonders geeignet für jüngere Patientinnen, bei denen eine hohe Follikeldichte zu erwarten ist. Die Transplantation sollte frühestens zwei Jahre nach Behandlungsabschluss und in Abwesenheit eines Rezidivs der Erkrankung in enger Abstimmung mit den behandelnden Onkologen erfolgen. In der Veröffentlichung der Ergebnisse aus dem Netzwerk Fertiprotekt wurde bei 196 transplantierten Patientinnen mit 244 Transplantationen eine Schwangerschaftsrate von 32,7% erreicht [36].
7.4GnRH-Agonisten
Die Applikation eines Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten (GnRH-Agonisten) vor Beginn der Chemotherapie soll zu einer verminderten Zellteilungsaktivität und dies wiederum zu einer verminderten Chemosensitivität im Ovar führen. Die Ergebnisse einer aktuellen Metaanalyse zeigten eine reduzierte Wahrscheinlichkeit für ein POF sowie ein häufigeres Auftreten spontaner Ovulationen nach Applikation von GnRH-Agonisten [7]. So zeigten die Daten der randomisierten Prevention-of-Menopause-Induced-by-Chemotherapy (PROMISE)-GIM6-Studie bei Patientinnen ohne begleitende Applikation eines GnRH-Agonisten ein Jahr nach Beendigung der Chemotherapie häufiger eine sekundäre Amenorrhö mit postmenopausalen FSH-Werten (bei 25,9%) verglichen zu jenen, die GnRH-Agonisten unter Therapie erhielten (8,9%, p >0,001) [17]. Diese Methode ist nicht für präpubertäre Mädchen geeignet und die Datenlage für Jugendliche gilt derzeit als unzureichend.
Es wurde lange kritisch diskutiert, ob eine Suppression der hypophysären Funktion bei Patientinnen mit bei Hormonrezeptor-positivem Mammakarzinom zu einer Reduktion der Ansprechbarkeit der Tumorzellen auf die zytostatische Therapie führt. Die 2022 publizierte finale Analyse der o.g. prospektiv-randomisierten Phase III PROMISE-GIM6-Studie zeigte nach einer medianen Beobachtungszeit von 12,4 Jahren keine Verschlechterung der Prognose für Patientinnen (sowohl im Gesamtkollektiv als auch beim HR-postiven Mammakarzinom), die während der Chemotherapie GnRH erhalten haben. Die Gabe von GnRH-Analoga zur Fertilitätsprotektion wird bei jungen Mammakarzinompatientinnen unabhängig vom HR-Status empfohlen [21].
Nebenwirkungen der GnRH-Agonisten können klimakterische Beschwerden sein. Eine Behandlung über die Dauer von 6 Monaten oder länger kann zu einer Reduktion der Knochenmasse führen.
8Fertilitätserhaltende Maßnahmen bei Männern
Alle Patienten mit potentiell gonadotoxischer Therapie sollen eine Aufklärung zu ihrem individuellen Fertilitätsrisiko und prophylaktischen Maßnahmen erhalten. Kryokonservierungen humaner Spermien werden in der heutigen Zeit standardmäßig im Rahmen assistierter Reproduktionsmaßnahmen durchgeführt und bieten daher ein bereits gut erprobtes Verfahren für die Fertilitätsprotektion männlicher Patienten, die sich einer fertilitätsschädigenden Therapie unterziehen müssen. Mit den derzeitigen Kryokonservierungsmethoden können Spermien mindestens 30 Jahre, vermutlich sogar unbegrenzt, überleben [29]. In einer wissenschaftlichen Untersuchung konnte gezeigt werden, dass Spermien auch noch nach einer Lagerzeit von 28 Jahren in flüssigem Stickstoff eine gute Motilität, sowie ein normales Maß an Bindung an die menschliche Zona pellucida und ein normales Maß an Zona-induzierter Akrosomreaktion aufweisen [15].
8.1Kryokonservierung von Ejakulat
Die Kryokonservierung von durch Masturbation gewonnenen Spermien ist eine sichere und etablierte Methode [32, 34]. Diese sollte bei Erwachsenen und pubertierten Patienten mit einem Hodenvolumen ab 10-12 ml vor Einleitung der onkologischen Therapie in Betracht gezogen werden [27]. Eine optimale Ausbeute wird nach einer Karenzzeit (keine Ejakulation) von etwa 2 – 5 Tagen erzielt.
Durch das Auftreten intrazellulärer Eiskristallbildungen während des Einfrier – und Auftauvorgangs, sowie individuellen Unterschieden, kann eine Kryokonservierung bei Spermien zu einer Beeinträchtigung von Motilität und Vitalität, bis hin zu Schädigungen der Zellorganelle führen [43]. Insofern genügend Zeit bis zum Therapiestart vorhanden ist, sollte daher bei einer eingeschränkten Primärqualität abgewogen werden, ob es sinnvoll erscheint, multiple Ejakulatproben (Volumensteigerung) zu kryokonservieren oder einen zusätzlichen operativen Eingriff (4.2, gesteigerte Überlebensrate von eingebetteten Spermien in Hodengewebe) durchzuführen.
In Abhängigkeit von der Qualität der aufgetauten Ejakulatprobe, kann diese bei einem späteren Kinderwunsch für unterschiedliche Methoden der assistierten Reproduktion (z.B. Insemination, IVF, ICSI) eingesetzt werden.
8.2Operative Eingriffe zur Kryokonservierung von Spermien / Hodengewebe
Einigen Patienten ist es nicht möglich, eine Ejakulation herbeizuführen. Dies ist häufig bei sehr jungen Patienten der Fall. Aber auch andere Gründe, wie zum Beispiel ein reduzierter Allgemeinzustand, psychische Aspekte, Ejakulationsstörungen (z.B. retrograde Ejakulation) oder eine Aspermie können dazu führen. Bei anderen Patienten lassen sich im Ejakulat keine Spermien (Azoospermie) oder eine starke Qualitätsminderung (OAT-Syndrom) nachweisen. Lässt der Therapieplan es zu, sollte diesen Patienten eine Fertilitätsprotektion durch einen invasiven Eingriff angeboten werden. Hierbei kommen insbesondere mikrochirurgische oder mikroskopisch-assistierte Techniken zum Einsatz. Durch Aspiration (Punktion) können zum Beispiel Spermien aus dem Hoden (TESA) oder Nebenhoden (MESA) gewonnen werden. Bei der Entnahme von Hodengewebe (Biopsien) wird dieses mitsamt den eingebetteten Spermien kryokonserviert.
Gesammelte Spermien aus dem Hoden oder Nebenhoden sind generell immotil oder weisen eine sehr träge Beweglichkeit auf. Daher werden operativ gewonnene Spermien für eine Kinderwunschbehandlung aus aufgetauten Aspirationsproben aufgearbeitet oder aus dem Hodengewebe extrahiert (TESE), um diese mittels ICSI-Methode einzusetzen.
8.3Elektrostimulation als Unterstützung zur Kryokonservierung von Spermien
Für Jugendliche am Beginn der Pubertät bietet sich, bei eingeschränkter Masturbationsfähigkeit, die Möglichkeit, mittels Elektroejakulation Keimzellen für die Kryokonservierung zu gewinnen [39]. Besteht bei einem Patienten eine Ejakulationsstörung in Form von einer retrograden Ejakulation, kann versucht werden, Samenflüssigkeit durch eine rektale Elektrostimulation oder als individueller Heilversuch nach einer Gabe von Imipramin aus dem postmasturbatorischen Urin zu gewinnen [25].
Bei der Spermiensammlung aus einer Urinprobe sollte allerdings bedacht werden, dass aufgrund des niedrigen pH-Wertes und der hohen Osmolarität von Urin mit einem erhöhten Vitalitätsverlust der Spermien zu rechnen ist. Um diese Methode zu optimieren, ist daher eine adäquate Vorbereitung zu empfehlen. Dazu sollte entweder die Harnblase nach der Entleerung und vor der Masturbation mit einer proteinhaltigen Nährflüssigkeit gespült und anschließend aufgefüllt werden oder eine orale Einnahme einer hohen Dosis Natriumbikarbonat zur Alkalisierung des Urins verabreicht werden.
9Pädiatrische Aspekte des Fertilitätserhalts
Bei Pat., die vor Beginn der Pubertät eine onkologische Therapie erhalten haben, ist in der (Langzeit-) Nachsorge besonders auch auf eine regelrechte Pubertätsentwicklung zu achten. Hierbei sollten zu jedem Nachsorgetermin eine Anamnese inklusive Menstruation und Hormoneinnahme, sowie die Tanner-Stadien, inklusive des Hodenvolumens mittels Orchidometer bei Jungen, erfasst werden. Ab dem 14. Lebensjahr sollten zusätzlich Hormonanalysen durchgeführt werden (Patientinnen: FSH, LH, Östradiol und AMH sowie Patienten: FSH, LH, Testosteron und Inhibin B). Auffälligkeiten sollten kontrolliert werden und die Betroffenen zur weiterführenden Diagnostik (z. B. bei Patientinnen antraler Follikel Count (AFC) sowie bei Patienten Spermiogramm) und Beratung durch die Reproduktionsmedizin/Gynäkologie/Andrologie weitergeleitet werden.
Eine Beratung zum individuellen Risiko einer Fruchtbarkeitsstörung sowie zur Fertilitätsdiagnostik und fertilitätserhaltenden Maßnahmen sollte vor Beginn einer onkologischen Behandlung sowie zu Therapieabschluss, Transition und in der (Langzeit-) Nachsorge erfolgen. Diese sollte altersgerecht und mit Informationsmaterialien erfolgen. Eine Entscheidung für oder gegen fertilitätserhaltende Maßnahmen sollten hierbei die Familien gemeinsam mit den betroffenen Jugendlichen treffen. Die Entscheidung sollte in der medizinischen Akte dokumentiert werden. Während für Pat. ab der Pubertät etablierte fertilitätserhaltende Maßnahmen (s.o.) zur Verfügung stehen, gelten Maßnahmen bei präpubertären Pat. noch als experimentell. Diese sollten vor dem Hintergrund des verkürzten reproduktiven Zeitfensters und dem teilweise späteren Erreichen von Lebenszielen sowie den Fortschritten in der Reproduktionsmedizin dennoch mit den Familien besprochen werden.
10Psychosoziale Aspekte des Fertilitätserhalts
Krebsbehandlungen wie medikamentöse Tumortherapie, Strahlentherapie und Operationen können die Fruchtbarkeit von jungen Betroffenen mit Krebs (vorübergehend) beeinträchtigen [26]. Dies kann zusätzlich zur Krebserkrankung eine große emotionale Belastung darstellen, da oftmals die Familienplanung in dieser Altersphase noch nicht abgeschlossen ist [44].
Der Wunsch, eine Familie zu gründen, ist eine natürliche menschliche Erfahrung, und der Verlust dieser Möglichkeit kann zu Traurigkeit, Frustration und sozialer Isolation führen [50]. Durch die Bereitstellung von Informationen über und Zugang zu fertilitätserhaltenden Maßnahmen kann die psychische Belastung reduziert und die psychosoziale Anpassung an die Krankheit erleichtert werden [19]. Fertilitätserhaltende Maßnahmen wie Eizell- oder Spermakryokonservierung können den Betroffenen ein Gefühl der Normalität bieten und ihnen helfen eine positive Zukunftsperspektive aufrechtzuerhalten.
Die Entscheidung, sich einer Fruchtbarkeitserhaltung zu unterziehen, kann jedoch weitere psychosoziale Auswirkungen haben. Die verschiedenen Verfahren können mit körperlichen Belastungen verbunden sein. Die Entscheidung für oder gegen einen Fertilitätserhalt muss oft in kurzer Zeit getroffen werden, was zusätzlichen Druck auf die jungen Betroffenen ausüben kann [10].
Daher sollte eine psychosoziale Betreuung als Unterstützung bei der Entscheidungsfindung und der Bearbeitung der emotionalen Auswirkungen eines Fertilitätserhalts angeboten werden [41]. Eine offene Kommunikation zwischen den betroffenen Paaren, Ärztinnen und Ärzten sowie psychosozialen Fachkräften ist entscheidend, um die individuellen Bedürfnisse und Wünsche der jungen Betroffenen zu berücksichtigen. Darüber hinaus sollte das Thema Kinderwunsch auch in der post-diagnostischen Phase berücksichtigt werden [9].
Insgesamt spielen psychosoziale Aspekte eine entscheidende Rolle beim Fertilitätserhalt. Es ist wichtig, dass diese zeitnah, möglichst vor Behandlungsbeginn über diese Optionen von behandelnden Onkologen bzw. Fachärzten informiert werden, um eigene Entscheidungen treffen zu können. Durch die Betrachtung des fertilitätserhaltenden Vorgehens als integralen Bestandteil der onkologischen Behandlung können die psychischen und sozialen Bedürfnisse der Pat. adäquat adressiert werden.
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12[Kapitel nicht relevant]
13[Kapitel nicht relevant]
14[Kapitel nicht relevant]
15Anschriften der Experten
Klinik für Pädiatrie m. S. Onkologie/ Hämatologie
Klinik I für Innere Medizin
Hämatologie- Onkologie
Klinik für Pädiatrie m. S. Onkologie/ Hämatologie
Frauenklinik
KIM II
Abt. für Hämatologie und Internistische Onkologie
Medizinische Psychologie & Medizinische Soziologie
Forschungsgruppe AYA Leipzig
Klinik für Urologie - Kryobank
16Erklärung zu möglichen Interessenskonflikten
| Autor*in | Anstellung1 | Beratung / Gutachten2 | Aktien / Fonds3 | Patent / Urheberrecht / Lizenz4 | Honorare5 | Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen6 | Andere finanzielle Beziehungen7 | Persönliche Beziehung zu Vertretungsberechtigten8 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Balcerek, Magdalena | Eine Erklärung liegt noch nicht vor | |||||||
| Behringer, Karolin |
Klinik I für Innere Medizin
Klinikum der Universität zu Köln
Kerpener Str. 62
50937 Köln
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Ja
TAKEDA Webinar
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
| Borgmann-Staudt, Anja |
Charité-Universitätsmedizin Berlin
MVZ Anthromed Standort Havelhöhe
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
| Dittrich, Ralf |
Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen und genehmigte geringfügige Nebentätigkeiten
|
Ja
Gutachten für das Bayerische Staatsministerium für Gesundheit und Pflege
|
Ja
Advanced Tissue Sciences, Amgen, CPF Cryoprotection, Cryo-Tech, BB-Biotech
|
Nein
|
Ja
Lilly 1200.-€, Ferring 1200.-€
|
Ja
Roche, institutionell 250.000.-€
|
Nein
|
Nein
|
| Hilgendorf, Inken |
Universitätsklinikum Jena
|
Ja
Teilnahme am Advisory Board von Takeda
|
Nein
|
Nein
|
Ja
Honorare von AbbVie, JazzPharma, Medac, Novartis, MedLearning, Takeda
|
Nein
|
Ja
Reisekostenerstattungen von Amgene, Beigene, Berlin-Chemie Menarini, Janssen, Medac, Novartis
|
Nein
|
| Krawczyk, Natalia |
Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinik Düsseldorf
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Ja
Honorare: Jörg Eickeler, Beratung • Organisation • Veranstaltung
WfM (Weiterbildungsinstitut für Medizinberufe)
RG Ärztefortbildung Gesellschaft für Information Organisation mbH
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
| Richter, Diana |
Universitätsklinikum Leipzig AöR
Krebszentrum Mitteldeutschland
Abteilung für Medizinische Psychologie & Medizinische Soziologie
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Ja
Deutsche Krebshilfe e.V.
|
Nein
|
Nein
|
| Wilkemeyer, Ina |
Charité - Universitätsmedizin Berlin
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
2 - Tätigkeit als Berater*in bzw. Gutachter*in oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat / Advisory Board eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z. B. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung
3 - Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft
4 - Betrifft Arzneimittel und Medizinprodukte
5 - Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autor*innen oder Koautor*innenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung
6 - Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeiter*innen der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftrags-instituts oder einer Versicherung
7 - Andere finanzielle Beziehungen, z. B. Geschenke, Reisekostenerstattungen, oder andere Zahlungen über 100 Euro außerhalb von Forschungsprojekten, wenn sie von einer Körperschaft gezahlt wurden, die eine Investition im Gegenstand der Untersuchung, eine Lizenz oder ein sonstiges kommerzielles Interesse am Gegenstand der Untersuchung hat
8 - Persönliche Beziehung zu einem/einer Vertretungsberechtigten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft
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