Impfungen bei Tumorpatientenmalignen Erkrankungen und Immunsuppression
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1Zusammenfassung
Infektiöse Komplikationen sind eine wesentliche Ursache der Morbidität und Mortalität systemischer Tumortherapie. Prävention durch Impfungen ist ein wichtiger Aspekt der Patientenbetreuung. Dabei müssen immunsuppressive Einflüsse sowohl der Grundkrankheit als auch der antineoplastischen Therapie berücksichtigt werden. Diese Empfehlungen schließen die Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation ein, während die allogene Stammzelltransplantation Gegenstand einer eigenen Leitlinie ist.
Infektiöse Komplikationen sind eine wesentliche Ursache der Morbidität und Mortalität systemischer Tumortherapie. Prävention durch Impfungen ist ein wichtiger Aspekt der Patientenbetreuung. Dabei müssen immunsuppressive Einflüsse sowohl der Grundkrankheit als auch der antineoplastischen Therapie berücksichtigt werden. Diese Empfehlungen umfassen allgemeine Aspekte der Impfungen, Informationen zu optimalen Zeitpunkten, dem möglichen Einsatz von Lebend-Impfstoffen und der Immunisierung von engen Kontaktpersonen und Mitgliedern des familiären Umfeldes. In spezifischen Abschnitten wird die Impfstrategie für Patienten mit soliden Tumoren und hämatologischen Malignomen dargestellt und für Therapien mit Tyrosinkinase Inhibitoren, bispezifischen Antikörpern und CAR T Zell Therapie ergänzt. Patienten nach allogener Stammzelltransplantation werden in einer eigenen Leitlinie besprochen.
Die Leitlinie ‚Anti-infective vaccination strategies in patients with hematologic malignancies or solid tumors’ wurde von der Arbeitsgemeinschaft Infektionen der DGHO (AGIHO) für die Diagnostik und Therapie dieser Patienten erstellt Die Leitlinie „Anti-infective vaccination strategies in patients with hematologic malignancies or solid tumors: updated guideline of the Infectious Diseases Working Party of the German Society for Hematoloy and Medical Oncology“ wurde von der Arbeitsgemeinschaft Infektionen der DGHO (AGIHO) für die Diagnostik und Therapie dieser Patienten erstellt [1]. Grundlagen der Empfehlungen sind eine systematische Literaturrecherche, die einheitliche Bewertung der Evidenzstärke [2] und ein Konsensfindungsprozess. Dies ist die Kurzfassung dieser Empfehlungen.
2Grundlagen
Infektionen tragen wesentlich zu Morbidität und Mortalität bei Krebspatienten bei, als Komplikationen einer immunsuppressiven Therapie oder indem sie die Durchführung einer wirksamen Therapie verzögern. Neben der prophylaktischen Therapie Infektionen tragen wesentlich zu Morbidität und Mortalität bei Krebspatienten bei, entweder als Komplikation einer immunsuppressiven Therapie oder indem sie die Durchführung einer wirksamen Therapie verzögern. Neben der Expositionsprophylaxe und medikamentöser Prävention stellen Impfungen eine wirksame Vorbeugung dar. Die Leitlinien beruhen auf einer systematischen Literaturrecherche und einer einheitlichen Bewertung der Empfehlungsstärke (Tabelle 1 stellen Impfungen eine wirksame Vorbeugung dar. Die Leitlinien beruhen auf einer systematischen Literaturrecherche und einer einheitlichen Bewertung der Empfehlungsstärke () und Qualität der Evidenz (Tabelle 12) und Qualität der Evidenz (Tabelle 23) nach den Kategorien der European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) [2]) nach den Kategorien der European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID). .
Klassifikation, Grad | Definition |
|---|---|
A | Starke Empfehlung |
B | Moderate Empfehlung |
C | Schwache Empfehlung |
D | Empfehlung gegen den Einsatz |
2.1DefinitionAllgemeine Empfehlungen
Infektionen durch ambulant erworbene Virusinfektionen der Atemwege (Community-acquired respiratory tract infections (CRVs) können zu unterschiedlichen Krankheitsbildern führen. Unterschieden werden:
Infektionen der oberen Atemwege (Upper Respiratory Tract Infection, URTI)
typische Symptome sind Husten, Auswurf, Halsentzündung und/oder Kurzatmigkeit
Grippe-ähnliche Erkrankung (Influenza-like Infection, ILI)
typische Symptome sind plötzliches Auftreten von Fieber, allgemeines Unwohlsein, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen oder mindestens ein Symptom von Infektionen der oberen Atemwege: Husten, Halsentzündung und/oder Kurzatmigkeit
Infektionen der unteren Atemwege (Lower Respiratory Tract Infection, LRTI)
klinischer oder radiologischer Nachweis einer Pneumonie
Zur Sicherung der viralen Genese ist der Virusnachweis in Abstrichen, aus Flüssigkeit von Spülungen des Nasen-Rachenraums oder einer bronchoalveolären Lavage erforderlich.
2.1.1Lebend Impfung
Lebendimpfungen sind im Kontext der Behandlung einer Krebserkrankung nicht empfohlen. Das betrifft im Besonderen die Impfung gegen Gelbfieber, Maser, Mumps, Röteln (MMR) sowie die Lebendimpfung gegen das Varizella-Zoster-Virus (VZV). Im Einzelfall kann in Abwägung von Nutzen und Risiko frühestens 24 Monate nach Abschluss der immunsuppressiven Maßnahmen eine solche Impfung durchgeführt werden.
2.1.2Impfung von Personal im Gesundheitswesen und Mitgliedern im familiären Umfeld
Personal im Gesundheitswesen sollte entsprechenden gültigen Leitlinien vollständig geimpft werden. Das gilt vor allem für die Impfung gegen Influenza und COVID-19. Epidemiologische Daten zeigen, dass dadurch die Transmissionsrate auf Patienten mit einer Krebserkrankung reduziert werden kann.
Gleiches gilt für Angehörige und Mitglieder des familiären Umfeldes, für die die vollständige Vakzinierung nach STIKO Empfehlung durchgeführt werden sollte. Vorsicht ist jedoch bei einer Impfung mit Lebendimpfstoffen, der Rotavirus- und der oralen Choleravakzine gebeten, da darunter ein geringes Risiko für eine Übertragung einer Infektion besteht.
2.1.3Zeitpunkt der Impfung
Die Tumortherapie sollte nicht wegen einer Impfung aufgeschoben werden. Trotzdem ist die Vakzinierung vor Beginn der immunsuppressiven Maßnahme anstrebenswert. Der Impfstatus sollte überprüft und aktualisiert werden, wenn ein sofortiger Beginn der Tumortherapie nicht zwingend erforderlich ist.
Grundsätzlich können Impfungen mit einem inaktivierten Impfstoff jederzeit unter Immunsuppression durchgeführt werden. Es gibt kein erhöhtes Risiko für Impfkomplikationen, allerdings kann die serologische Impfantwort dabei vermindert sein.
Es gibt keine ausreichende Evidenz zum optimalen Zeitpunkt für Impfungen unter Tumortherapie. In Tabelle 4 sind Empfehlungen zum pragmatischen Umgang mit dieser Frage im klinischen Alltag dargestellt.
3[Kapitel nicht relevant]
4[Kapitel nicht relevant]
5[Kapitel nicht relevant]
6Krankheitsspezifische Impfstrategien
6.1krankheitsspezifischSolide Tumore
Die Evidenzlage zur Durchführung von Impfungen ist unterschiedlich. Empfehlungen sind in Tabelle 4 zusammengefasst.
Für Patienten mit soliden Tumoren ist die Impfung ein integraler Bestandteil supportiver Therapie und reduziert schwere Infektions-assoziierte Komplikationen. Das gilt auch für diejenigen Patienten, die mit Immuncheckpoint-Inhibitoren oder Tyrosinkinase-Inhibitoren behandelt werden.
Die Empfehlungen zur Impfung mit Stärke der Empfehlung (SoR) und Qualität der Evidenz (QoE) sind in Tabelle 5 zusammengefasst.
1 Empfehlungsstärke siehe Tabelle 1, Evidenzgrade siehe Tabellen 2 und 3;
2 eine Impfung mit Lebendimpfstoffen soll nicht durchgeführt werden (D-IIt);
3 Für Patienten mit Haarzell-Leukämie kann eine Zoster-Vakzinierung erwogen werden, da das Risiko dieser Patienten für eine Herpes-Infektion ebenfalls erhöht ist. Studienergebnisse hierzu liegen zum Zeitpunkt der Erstellung noch nicht vor. (BIII);Abk.: h=Vergleichsgruppe ist historische Kontrolle; HPV=Humanes Papillomavirus; PPSV23=23-valente Polysaccharid Vakzine; r=Metaanalyse oder systematischer Review von randomisierten Studien; RSV=Respiratory-Syncytial-Virus; t=transferierte Evidenz; TBEV=Tick-borne Encephalitis Virus; u=unkontrollierte Studie; VZV=Varicella-Zoster-Virus.
6.2nach autologer StammzelltransplantationHämatologische Neoplasien
Nach einer autologen Stammzelltransplantation ist ein erneuter Impfschutz erforderlich. Empfehlungen sind in Tabelle 5 zusammengefasst.
Patienten mit hämatologischen Neoplasien wie akute Leukämien, myelodysplastische Syndrome sowie myelo- und lymphoproliferativen Erkrankungen haben ein hohes Risiko für infektiöse Komplikationen. Neben wiederholter Neutropenie und einer zellulären Immunschwäche steht dabei der humorale Immundefekt im Vordergrund. Davon sind besonders Patienten mit multiplem Myelom und Lymphomen mit und ohne Therapie mit monoklonalen Antikörpern betroffen. Hier stellt die konsequente Impfung eine zentrale Säule in der supportiven Therapie dar.
In Tabelle 6 bis 8 sind die Empfehlungen zur Impfung und der Evaluation einer Immunantwort dargestellt.
1 Empfehlungsstärke siehe Abk.: PCV20=20-valenter Pneumokokken konjugierter Impfstoff; r=Metaanalyse oder systematischer Review von randomisierten Studien; RSV=Respiratory-Syncytial-Virus; t=transferierte Evidenz; u=unkontrollierte Studie; VZV=Varicella-Zoster-Virus.Tabelle 1, Evidenzgrade siehe Tabellen 2 und 3;
2 keine Impfung mit Lebendimpfstoffen <24 Monaten nach ASZT;
3 volle Dosis („D“) bevorzugt (BIII);
4 konjugierter Impfstoff bevorzugt;
5 bessere Seroprotektion mit 2 Dosen (BIIt);
6 Hepatitis A-Impfung kann durchgeführt werden; individuelle Risikosituation abwägen;
7 volle Dosis der azellulärer Impfstoff (aP) bevorzugt;
8 drei Dosen PCV13, gefolgt von einer Dosis PPSV23;
9 nur inaktivierter Impfstoff; bevorzugt (BIII);
10 eine ausführlichere Darstellung der Empfehlungen zur Herpes-Vakzine findet sich unter www.dgho.de/publikationen/stellungnahmen/gute-aerztliche-praxis/
6.3AsplenieAutologe Stammzelltransplantation
Wir verweisen auf die Onkopedia Empfehlungen zu Prävention von Infektionen und Thrombosen nach Splenektomie oder funktioneller Asplenie Nach einer autologen Stammzelltransplantation ist ein erneuter Impfschutz erforderlich. Empfehlungen sind in Tabelle 9 zusammengefasst.
6.4Neue ArzneimittelCAR T Zelltherapie
Aufgrund der raschen Entwicklungen bei den neuen Arzneimitteln liegen kaum Daten aus großen, kontrollierten Studien vor.
Infektionen sind die wesentliche Ursache für die non-Relapse Mortalität nach CAR T Zelltherapie. Impfungen reduzieren das Risiko. Rezidive von Cytokin Release Syndrome oder Immuneffektor Zell-assoziierte Neurotoxizität werden nach Impfungen bislang nicht beobachtet. Eine Übersicht über die aktuellen Empfehlungen gibt Tabelle 10.
6.4.1Anti-CD20 Antikörper
Anti-CD20-Antikörper führen zu einer fast vollständigen Depletion von B-Zellen für bis zu 6 Monate. Da eine funktionierende B-Lymphopoese für eine angemessene Immunantwort erforderlich ist, sind Impfstrategien bei diesen Patienten schwierig. Grundsätzlich sollen in den ersten 6 Monaten nach einer Anti-CD20-Antikörpertherapie keine Impfungen durchgeführt werden (D-IIu). Innerhalb des ersten Jahres kann die Bestimmung der Antikörpertiter und ggf. eine erneute Impfung ein Weg zum effektiven Impfschutz sein.
6.4.2Kinase-Inhibitoren
Kinase-Inhibitoren haben sehr unterschiedliche zelluläre Angriffspunkte. Sie können die Immunantwort unterdrücken, steigern oder ohne wesentlichen Einfluss bleiben. Empfohlen wird die Bestimmung der Antikörpertiter und ggf. eine erneute Impfung.
6.4.3Checkpoint-Inhibitoren
Aufgrund ihres Wirkmechanismus ist bei diesen Immuntherapeutika eher mit einer Verstärkung als mit einer Suppression der Immunantwort zu rechnen. Da die Patienten aufgrund der malignen Grundkrankheit weiterhin infektgefährdet sind, sollten sie alle erforderlichen Impfungen zum frühestmöglichen Zeitpunkt erhalten. Bisher vorliegende Studienergebnisse lassen auf Verträglichkeit und Wirksamkeit der üblichen Impfungen schließen.
7[Kapitel nicht relevant]
8[Kapitel nicht relevant]
9Literatur
Rieger CT, Liss B, Mellinghoff S et al.: Anti-infective vaccination strategies in patients with hematologic malignancies or solid tumors—Guideline of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society for Hematology and Medical Oncology (DGHO) Ann Oncol 29:1354-1365, 2018. Mellinghoff, SC, Liss, B, Stemler J … Rieger CT: Anti-infective vaccination strategies in patients with hematologic malignancies or solid tumors – updated guideline of the Infectious Diseases Working Party of the German Society for Hematology and Medical Oncology. Lancet Oncol 2026;27:e195-206. DOI:10.1093/annonc/mdy1171016/S1470-2045(25)00765-X
Maschmeyer G et al.: Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, et al.: Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clin Microbiol Infect. 24(Suppl 1): e1-e38, 2018. Onkopedia, Infektionen in der Hämatologie und OnkologieDOI:10.1016/j.cmi.2018.01.002, 2018
Engelhardt M et al.: Onkoepdia, Prävention von Infektionen und Thrombosen nach Splenektomie oder funktioneller Asplenie, 2013.
10[Kapitel nicht relevant]
11[Kapitel nicht relevant]
12[Kapitel nicht relevant]
13[Kapitel nicht relevant]
14[Kapitel nicht relevant]
16Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten
nach den Regeln der tragenden Fachgesellschaften.
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Reference:
Quellenangabe:
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